정부가 기존 건강보험 청구건별로 진행되는 심사체계를 경향심사로 전환하는 것에 대해 의료계가 강하게 반발하고 나섰다.
진료비 경향심사는 심사기준에 맞는 최소한의 의료서비스만을 제공하기 때문에 자칫 진료의 하향평준화를 조장할 수 있다는 지적이다.
대한의사협회 최대집 회장(사진)은 20일 의협 용산임시회관에서 긴급 간담회를 갖고, 경향평가심사체계에 대해 우려의 뜻을 표명햇다.
앞서 보건복지부와 건강보험심사평가원은 현행 건강보험 제한적 건별 심사를 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로의 전환 계획을 밝힌 바 있다.
구체적으로 기존 청구건별로 각각 기준에 부합하는지를 확인하고 기준을 초과하면 일괄적으로 삭감하는 방식으로 심사가 이뤄졌지만 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위인 환자, 질병, 의료기관등을 지표로 설정해 모니터링하겠다는 것이다.
이에 최대집 회장은 “정부가 경향심사제를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사한다면, 의료진은 평균치를 의식하지 않을 수 없다”며 “결국 진료의 자율성 억제 가능성이 높아 과소진료를 유도할 가능성이 있고 진료의 하향평준화가 우려된다”고 밝혔다.
특성이 다양한 환자를 진료할 때마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하기 못할 우려가 있다는 게 최 회장의 지적이다.
최 회장은 “경향심사제의 경우 자신이 운영하는 의원급 의료기관과 진료 질환이 유사한 의원의 진료경향이 서로 비교됨에 따라 검사빈도, 약제비, 약의 종류, 내원 빈도, 약 처방일수 등 다른 의원과 비교해 상위 10%의 경향심사에 걸리면 즉시 시정 요청을 받을 수 있다”며 “다양한 환자들의 개인특성을 고려해 의사들이 맞춤형 소신진료를 제공한다면 자칫 부당청구나 과잉진료로 분류돼 규제 대상이 될 수 있다”고 전했다.
이어 그는 “노인 환자가 많은 의원이나 전문화된 질병군 환자를 많이 보는 의원의 특수성이 반영되지 못해 오히려 진료 획일화를 심화시키고, 신의료기술의 발전도 저해할 요소로 작용될 수 있다”고 지적했다.
특히 최 회장은 경향심사제도가 적정성평가제와 중복돼 이중 규제가 우려되며, 정책 방향에 따라 무차별 삭감을 감행하는 총액계약제의 기전이 마련될 가능성이 농후하다는 점도 강조했다.
이와 함께 최 회장은 경향심사제가 기존 심사시스템과 똑같은 문제점이 발생될 수 있다는 의견도 제기했는데, 구체적으로 ▲과도한 기준 적용 ▲숨은 기준 존재(지원별 심사기준) ▲원칙 미확립 ▲정비시스템 모호 등을 지적했다.
그는 “경향심사제가 시행된다 하더라도 문제점은 그대로 존재한다”며 “여전히 심사삭감에 의해 치료 제한이 생길 수 있어 의료기관은 환자를 위해 제대로 치료해도 적게 청구하는 형태로 이어질 수 있는 개연성도 배제 불가하다”고 꼬집었다.
다만 의협에서도 아직까지 정부에 명확하게 제시할 수 있는 심사평가제도의 구체적인 안이 확립되지 않은 것으로 확인됐다.
최 회장은 “현재 협회가 확고한 안을 가지고 있지 않지만 보험위원회를 대규모로 구성해서 심사평가제도에 대해 연구하고, 논의하고 있다”며 “무작정 반대하는 것이 아니라 정부가 의료계와 협의를 통해 의학적 원칙에 맡게 차근차근 심사평가체계를 만들어나가자는 의미”라고 덧붙였다.
