건강보험 당국이 심사평가체계 개편안을 내놨다. 40년 넘게 유지해온 ‘건별심사’ 패러다임에서 벗어나 ‘주제별 경향평가심사’ 체계로 전환하겠다는 것이 골자다.
◇‘건별심사’에서 ‘주제별 경향평가심사’로
건강보험심사평가원은 19일 심평원 서울사무소에서 출입기자 간담회를 열고 ‘건강보험 심사평가체계 개편(안)’을 발표했다.
보건복지부와 심사평가원은 지난 5월에 각각 ‘심사체계 개편 T/F’, ‘심사평가체계개편단’을 설치하고, 현행 심사체계를 대신할 수 있는 방안을 마련하는 작업을 해왔다.
당국이 새로운 심사체계 마련에 나선 것은 현행 ‘건별심사’ 체계로는 매년 증가하는 심사 물량을 대응하기 어렵다고 느꼈기 때문이다. 그도 그럴 것이 지난 2003년 약 6억 건이었던 심평원의 연간 심사건수는 2017년 14억 건 이상으로 증가했다. 반면, 같은 기간 심사인력은 510명에서 596명으로 증원되는데 그쳐 1인당 250만건을 담당하는 상황에 이르렀다.
또한, 현행 심사체계에서는 의학적으로 필요한 건강보험 혜택도 심사기준을 초과할 경우 제한하고 있어 적정 진료와 의료보장을 강화하려면 변화가 필요하다고 판단했기 때문이다.
이 같은 이유로 마련된 심사평가체계 개편안을 보면, 당국은 청구건별로 기준 부합 여부를 확인하고 기준을 초과하면 일괄 삭감했던 기존 심사방식을 버리기로 했다.
대신 앞으로는 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정해 모니터링하고, 이상 청구 경향이 확인되면 원인을 분석한 후 분석결과에 따라 다양한 중재 수단(사전 계도, 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정 등)을 구현하는 쪽으로 방향을 잡았다.
특히 당국은 지표설정 및 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영하는 한편, 그간 심사평가과정에 사실상 배제됐던 소비자들의 참여를 확대한다는 방침을 세웠다.
◇내년 시범사업 돌입…세부 방안은 지금부터 마련해야
19일 심평원 심사평가체계개편반 이영아 반장에 따르면, 당국은 당장 내년 1월에 시범사업을 실시해 총 진료비의 10% 수준을 ‘주제별 경향평가심사’ 체계를 기반으로 심사한다는 계획이다. 또한, 본 사업에 들어갈 예정인 2020년부터는 경향평가심사 비중을 30%(2020년), 50%(2021년), 80%(2022년) 등으로 단계적 확대하겠다는 로드맵을 내놨다.
하지만 “확정된 안은 아니고, 앞으로 지속적 논의가 필요하다”는 이영아 반장의 말처럼 심사평가체계 개편을 위한 여정은 아직 갈 길이 멀다.
우선, 심평원은 심사체계 개편 방향과 관련해 “진료 자율성은 보장하되 적정수준을 벗어나 남용 등이 현저한 경우 의료책임성을 강조하는 심층조사를 실시하겠다”고 밝혔는데, 의료책임성을 물을 수 있는 중재(intervention) 수단은 백지상태다.
다만 이와 관련해 이영아 반장은 “(전체적으로 적정성 측면에서) 진료에 문제가 있다고 평가될 경우 전건 의무기록 받아서 심사하는 방법도 있을 것”이라고 말했다.
또한, 경향분석·중재 등 심층심사과정에 ‘동료의사 심사’를 도입하겠다는 것이 개편안의 주요 내용 중 하나인데, 이를 위한 계획은 윤곽조차 잡히지 않았다. 이에 대해 이 반장은 동료의사들이 직접 심사·평가하는 것에 대해서는 의료계가 반대할 이유가 없을 것이라는 설명만 내놨다.
◇의협 “유감” 표명에, 심평원 “첫 논의 시작했을 뿐”
이 같은 상황에서 소비자, 공급자, 학계(전문가), 정부·공공기관 관계자 20인 내외로 구성된 ‘건강보험 심사평가체계 개편협의체’가 19일 오후 첫 회의를 가졌다.
당국은 이 협의체를 통해 건강보험 심사·평가체계 개편방안에 관한 세부 논의를 진행하겠다는 계획인데, 첫 회의부터 불협화음이 쏟아졌다.
이날 회의에 참석한 대한의사협회 관계자는 “심사체계 개편과 관련해 몇 개월 전에 들었을 때는 경향심사를 포함한 여러 안에 대해 논의하자고 했는데, 오늘 와보니 경향심사로 가는 걸로 돼있어서 유감”이라고 취재진에게 밝혔다.
그러자 심평원에서는 “심사평가체계 개편은 의정협의체 요구사항”이었다며 “(개편안은) 이에 따라 이해관계자 논의를 위한 검토안을 마련한 것”이라고 설명했다. 아울러 “오늘 협의체는 첫 논의를 시작 한 것”이라고 덧붙였다.
당국은 협의체를 통해 연말까지 심사평가체계 개편에 관한 구체적인 개선과제 및 실행계획을 도출할 계획이다.
