최근 심사체계 개편이 의료계의 화두로 떠오른 가운데, 심평원의 경향심사로 개편에 대해 ‘의료의 질’이 저하될 수 있다는 우려가 제기됐다.
대한의사협회 의료정책연구소(소장 안덕선)은 최근 ‘건강보험심사평가원의 경향심사제도(안)’에 대한 문제점을 지적했다.
경향심사란 의료의 효율성 및 과잉 진료 여부 등의 진료 경향을 분석해 의료질을 평가하는 의무기록에 기반한 심사 방식으로 의료기관이 자체적으로 심사를 해 청구하되, 경향을 분석해 의학적 적정성이 크게 벗어날 경우 해당항목을 집중 심사하는 것을 말한다.
급여기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 일정수준 의료인의 자율성을 부여하고 진료 경향을 분석해 의학적 적정성에서 많이 벗어날 경우 정밀심사를 통한 전수조사를 실시하는 것으로, 기관 단위 경향 심사의 주 목적은 불필요한 의료이용을 최소화해 낭비를 효과적으로 줄이기 위함이다.
그러나 이 같은 심사체계 개편으로, 여러 가지 문제가 발생할 수 있다는 게 의료정책연구소의 지적이다.
먼저 연구소는 “진료비 모니터링 사업과 같은 경향심사는 의료인으로 하여금 심사기준에 맞는 최소한의 의료서비스만을 제공토록 함으로써 의료인의 자기개발 동기부여를 제한하고 의료서비스의 질 저하를 초래할 소지가 있다”며 “획일화된 체제 하에서는 다양한 환자들의 개인특성을 고려한 의사의 맞춤형 소신진료는 부당청구 내지 과잉진료로 분류돼 규제 대상이 될 수 있다”고 밝혔다.
이어 연구소는 “경향심사는 특성이 다양한 환자를 진료할 때 마다 고려해야 할 세부항목이나 지역별 특성 등을 지표에 충분히 반영하지 못할 우려가 있다”며 “동일한 질병을 가진 환자라도 매우 다양한 임상적 양상을 보이고 그 예후 또한 다양하기 때문에 환자에게 제공되는 의료서비스의 내용과 양에는 차이가 있을 수밖에 없다는 점이 간과돼 있다”고 전했다.
주변지역의 특성, 중점적 진료시간대(예, 야간진료) 특성 등이 관리대상 선정기준에 고려돼야하며, 현재의 관리대상 그룹을 현재보다 더 다양화해 관리대상기관을 선정하는데 있어 합리성을 확보해야 한다는 게 연구소의 설명이다.
또한 “여러 지표들을 의료기관에 적용해 관리와 통제를 가함으로써 진료비 효율성을 어느 정도 개선시킬 수는 있겠지만, 이러한 개선의 책임을 모두 의료기관에만 전가하는 것은 문제가 있을 수 있다”며 “예를 들어, 내원일수의 경우 의료기관의 노력과 의지만으로는 환자의 의료기관 방문횟수를 조정하는데 있어 한계가 있다”고 지적했다.
연구소는 “다양한 관리지표 항목별로 그 수치가 결정된 근거를 사전에 의료계와 논의해 합의하는 노력이 더 필요하다”며 “산식의 근거가 되는 정보 및 이에 대한 합리적 근거를 의료기관에 충분히 제공해야만 의료기관의 제도 순응도를 향상시킬 수 있을 것”이라고 말했다.
또 연구소는 “제도의 관리 운영에 있어 지속적인 신뢰도 향상을 위해서 지표산출의 구조적 개편 뿐 아니라 지표 자체에 대해서도 정기적 평가 및 개편체계가 마련돼야 한다”며 “지표자체에 대한 지속적인 모니터링을 통해 개선이 된 지표(관리)항목의 경우 수치를 조율하거나 지표자체를 삭제하는 등의 추가적 조치를 통해 지표변화에 탄력적으로 대응하는 방안이 필요하다”고 강조했다.
여기에 연구소는 “단순히 비용절감 차원에서 양적 문제만을 고려하지 말고 질적 측면을 함께 고려하는 지표반영의 노력이 필요하다”며 “현재는 심사의 기준이 의학적 적정성 보다는 건강보험 재정을 보호하려는 쪽으로 적용되고 있어 의료의 질 측면을 간과하고 있는 측면이 있다”고 밝혔다.
일례로 높은 외래처방 고가도지표의 원인은 가격대비 약효의 신뢰도가 높은 오리지널약의 처방이 주원인이라 할 수 있는데, 현실적으로 오리지널약과 복제약의 가격차가 크지 않고 생동성실험의 신뢰문제로 복제약 처방의 동기부여가 의사들에게 제공되지 못하고 있는 상황에서 복제약의 사용을 강요하는 것은 무리가 있다는 게 연구소의 설명이다.
이와 함께 연구소는 “지표의 개발과 개정에 있어 각 학회에서 개발하고 있는 임상진료지침에 대한 지원을 강화하고 이를 실제 지표에 반영할 수 있는 정책대안이 마련돼야한다”며 “이를 위해 현재의 심사기준이 의료현실에 맞도록 정기적인 기준화작업을 추진하고 지속적인 개정을 해나가는 작업이 전문가 중심의 전문위원회를 통해 이뤄져야한다”고 밝혔다.
연구소는 이어, “심사 및 지표의 타당성 확보를 위해 진료주체인 의료계나 전문가단체와 보다 협력적이고 수평적인 파트너쉽을 구축할 필요가 있다”며 “진료비 모니터링 지표가 의사의 진료행태 변화에 영향을 미치기 위해서는 지표의 개정에 있어 전문가단체와의 충분한 사전 의사소통이 이뤄져야 한다”고 덧붙였다.
