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"심사체계 개편, 처음부터 의협과 상의하라"
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"심사체계 개편, 처음부터 의협과 상의하라"
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2018.07.02 06:14
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의협개편위, 8개 안 요구...협의체도 제안
▲ (왼쪽부터) 이용진 부위원장, 이필수 위원장, 박진규 간사.

의협 심사체계개편특별위원회가 정부에 심사체계 개편에 대해선 의협과 처음부터 상의해야한다고 요구했다. 위원회는 정부에 8개안을 요구하면서, 심사기준개선협의체 구성을 제안했다.

대한의사협회 심사체계개편특별위원회(위원장 이필수)는 지난달 30일 1차 회의를 개최했다. 이날 회의는 이필수 위원장, 이용진 부위원장, 박진규 간사 등 20여명의 위원들이 모여 진행됐다.

이필수 위원장은 “많은 회원들이 심사체계 개편에 대해 걱정하고 있고, 경향심사에 대해서도 우려하고 있다”며 “오는 5일 열리는 의·정 실무협의체에 의견을 전달해 복지부가 심사체계 개편에 대해 어떤 생각을 가지고 있는지를 파악할 것. 이 모든 과정은 회원들에게 투명하게 공개할 것이다”고 밝혔다.

이 위원장은 “정부에서 경향심사를 한다는 소식은 들었지만 확정적이라고 보기 어렵다”며 “5일 의·정실무협의체에서 정부의 의견을 들어보고 이에 대한 대응을 결정해야할 것”이라고 전했다.

이날 위원회는 심사체계 개편과 관련 ▲급여 및 심사기준 상설협의체 운연 ▲심사실명제(이의신청 포함) 도입 ▲심사기준 전면 공개 ▲심사위원 구성 및 운영방식 개선 ▲1차 심사 적정성 평가 실시 ▲심사의 공정성과 형평성 확보 ▲부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기 ▲행정 소명 절차 간소화 및 투명화 등 8개 안을 제안하기로 했다.

이 중 몇몇 안들은 의협 국민건강수호비상대책위원회에서 의·정실무협의를 진행했을 때 제안했던 안들로, ‘급여 및 심사기준 상설협의체 운영’에 대해서 복지부는 ‘심사기준 개선협의체’를 구성해 공급자와 건강보험심사평가원이 심사기준의 합리적 운영 방식에 대해 상호 소통하는 논의의 장을 마련하자고 검토의견을 냈다.

‘심사실명제 도입’에 대해선 전체 공개를 목표로 분야별 대표위원부터 단계적으로 추진하겠다고 했으며, ‘심사기준 전면 공개’는 심사정보 종합서비스를 오픈해 심사 세부규정 모두 공개를 추진하겠다고 의견을 줬다.

‘심사위원 구성 및 운영방식 개선’에 대해선 중앙심사조정위원회의 의료계 추천 인사 참여를 일정부분 보장하고, 연임 제한 도입 등을 추진하겠다고, ‘1차 심사 적정성 평가 실시’에 대해선 외부 전문가가 포함된 요양급여 심사에 대한 평가체계 도입을, ‘심사의 공정성과 형평성 확보’는 심사일관성 확보를 위한 모니터링 체계를 강화하고, 심사프로세스 개선을 통해 심사위원간 공정한 배분 등이 이뤄지도록 노력하겠다고 의견을 냈다.

이외에 각 사례별로 의학적 판단이 다를 수 있음에도 특정 심사사례를 기준으로 심사에 적용하는 문제와 건강보험법상 요양급여비용심사에 대한 소멸시효가 없어 이미 심사돼 지급 완료된 결정분이 수년 뒤에 재심사로 다시 조정될 수 있다는 문제 등에 대해서도 검토했다.

정부는 국회토론회와 의정협의체 등 논의를 진행했고 지난해 12월 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 심사체계 개편 관련 연구용역 발주를 거쳐 지난 5월 청와대, 복지부, 심평원이 심사체계 개편을 준비해 오는 7월 5일 의정실무협의체에서 심사체계 개편사항이 논의 예정이다.

현재 정부가 고려하고 있는 ‘경향심사’는 의료의 효율성 및 과잉 진료 여부 등의 진료 경향을 분석해 의료 질을 평가하는 의무기록에 기반한 심사방식이다. 이는 급여기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 의료기관에 ‘자율성‘을 부여하고 적정수준을 벗어난 의료기관을 대상으로 집중 심사한다는 것.

이에 의료계에서는 해당 심사방향에 대해 다각적인 우려의 목소리를 내놓았다. 

이필수 위원장은 “경향성 평가를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사함에 따라 충분하고 적정진료가 아닌 과소진료로 하향평준화를 유도할 가능성이 있다”며 “평균 수치를 기준으로 어느 정도 수준까지 인정할 것인지 범위 설정에 대한 논란과 더불어 평균 이상인 구간에 대한 과도한 규제 가능성이 있다”고 지적했다.

이 위원장은 “지표의 개발과 개정에 있어 각 학회에서 개발하고 있는 임상진료지침에 대한 지원을 강화하고 이를 실제 지표에 반영할 수 있는 정책대안이 마련돼야 한다”며 “이를 위해서는 현재의 심사기준이 의료현실에 맞도록 정기적인 기준화 작업을 추진해야 하며, 전문가 중심의 전문위원회를 통해 이뤄져야 한다”고 강조했다.

의·정실무협의체에 참여하고 있는 박진규 간사는 “정부로부터 지불제도 개편이나 경향심사에 대해 공식적인 이야기를 들은 적은 없다”며 “오는 5일 의·정실무협의에서 심평원과 의료계의 심사실무협의체를 구성하자고 제안할 것 같다. 실무적으로 이야기하면서 내부적으로 검토할 계획”이라고 전했다.

이용진 부위원장은 “8개 안을 선제적으로 제안하면서, 정부에 심사체계 개편에 있어서 처음부터 의협과 상의해서 결정하라고 요구하는 것”이라며 “심사체계개편특별위원회는 심사체계 개편 등 심평원의 심사업무 전반에 대해서 논의한다. 지불체계 개선이나 총량 심사개편 등으로 방향이 잡히면 이는 위원회가 대응할 수 있는 수준을 넘어선다. 이는 상임이사회에 보고하고 의협차원에서 대책을 세워야할 것”이라고 덧붙였다.



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