진료비 심사 물량이 지속적으로 증가하고 있는 현 상황에서 ‘문재인 케어’라고 불리는 비급여의 전면급여화로 심사 물량의 증가는 더욱 가속화될 전망이다.
이에 현 심사체계를 개편, 심사의 효율화를 꾀해야한다는 의견이 제기됐다.
대한병원협회(회장 홍정용)은 지난 12~13일 용산 서울드래곤시티 아코르-앰배서더에서 ‘Korea Healthcare Congress 2018’을 개최했다.
이 자리에서 고려대 의과대학 예방의학교실 윤석준 교수(사진)는 ‘건강보험 심사제도 이대로 좋은가’란 발제를 통해 심사체계 방향성에 대해 밝혔다.
현재 연간 심사 청구건수는 계속 증가하고 있는 추세다. 지난 2010년부터 2016년까지 최근 6년간 연간 심사 청구건수는 12.7% 증가(연평균 증가율 2.4%)했다.
건강보험심사평가원이 충범한 지난 2000년에 비해 심사결정 건수와 심사결정 금액 각각 3.5배, 5.0배 증가했다.
이런 상황에 지난해 8월 정부는 국민의 의료비부담을 낮추고 고액의료비로 인한 가계파탄을 방지하기 위해 건강보험 보장성 강화정책, 일명 ‘문재인 케어’를 발표하게 된다. 문 케어는 치료에 필수적인 비급여 항목에 대해 예비급여를 도입, 본인부담률 30(약제)-90%까지 차등 적용해 전면 급여화를 추진하는 걸 골자로 하고 있다.
윤석준 교수는 “예비급여 등 의학적 비급여의 전면 급여화 추진은 건강보험 지속가능성을 위해 합리적 의료비용 지출 관리가 필수적”이라며 “기준 비급여의 횟수 제한 해소 등으로 공급자의 과잉제공과 이용자의 과잉이용 우려에 따라 불필요한 진료비 지출을 방지하기 위한 심사체계가 필요하다”고 밝혔다.
현 심사체계는 공급자인 의료계는 심사과정의 전문성과 투명성, 심사결과의 일관성에 대한 문제제기를 함과 동시에 의료제공자의 자율성 존중을 요구하고 있고, 이에 비해 정부는 건강보험 재정건전화와 지속가능성을 확보하면서 의료계와이 협력적 관계를 구축하고 있다. 또 정책의 원활한 추진을 위한 심사체계 개선을 요구하고 있다.
그러나 현재 갖추고 있는 심사체계는 한계를 갖고 있다는 지적이다.
윤석준 교수는 “진료비 심사물량은 2000년 대비 2016년에 약 5배 증가됐지만 제한된 예산과 인력으로 심사효율화를 요구하게 됐다”며 “이에 전체 심사 물량에서 다양한 통계적·선험적 접근법을 적용해 단계적으로 전문심사 필요 대상을 선정하게 됐다”고 전했다.
윤 교수는 “결과적으로 동일한 내용의 청구 건이라도 전문심사 대상에 포함되지 않을 수 있고, 진료비 총액 규모가 크거나 관심대상인 의료기관에 대해서는 비용효과성 기준이 보다 엄격히 적용될 수 있다”며 “심평원의 심사효율화 접근과 공급자 입장에서 심사의 일관성 문제가 확대될 가능성이 있다”고 지적했다.
이어 그는 “현재 전문심사체계는 심사물량의 증가, 심사난이도 증가, 인력 제한 등을 고려할 때 어려움이 가중될 것”이라며 “요양기관 청구프로그램의 고도화, 심사기준의 공개확대 등으로 성과유지가 어렵다”고 말했다.
급여기준에 의한 진료비 심사의 한계도 나타났는데, 의료기술의 발전으로 급여화되는 의료행위, 의약품, 치료재료가 빠르게 확대되는 상황에서 급여기준이 그 범위와 속도를 포괄하기 어려워진다는 것. 결국 급여기준에 근거한 심사 대상 범위가 제한적이고, 사례별 검토가 필요한 영역이 지속적으로 증가할 것이라는 게 윤 교수의 설명이다.
윤 교수는 “건강보험법 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 2항에 따라 현행 심사 프로세스는 평균 15일 이내 지급을 위해 지급 전 심사에 인력과 업무가 편중돼 있다”며 “제한적인 청구정보를 기반으로 하는 지급전 심사만으로는 의학적 적정성 판단이 어렵고, 상대적으로 큰 진료비와 연계된 부당청구 파악이 불가능하다”고 꼬집었다.
또 심사인력의 부족도 지적되는 상황인데, 1인당 처리해야할 전문심사 청구물량이 매년 11%씩 증가하고 있지만 증가하는 유입물량 대비 절대적 인력이 부족해, 물량 부담이 지속적으로 증가하는 상황이다.
이에 윤석준 교수는 심사체계의 개선방안으로 ▲투명성 ▲일관성 ▲자율성 ▲전문성의 4개의 카워드를 꼽았고, 미래의료시스템과 조우하는 건강보험 심사체계를 구축하기 위해서 가장 중요한 건 ‘자율’과 ‘책임’이라고 강조했다.
윤 교수는 “지금의 심사체계는 한계에 다다랐다고 보면 된다”며 “지금보하 훨씬 자율적으로, 즉 의료계 스스로 운영하는 시스템으로 가되 이에 대한 책임을 공유해야한다”고 밝혔다.
심사업무 프로세스의 효율화를 위해 ▲환자중심-포괄적 심사체계로의 전환 ▲기관단위 진료성과 중심 심사 확대 ▲진료심사위원회 운영의 효율화를 꼽았고, 스마트형 심사지원 인프라 구축을 위해선 ▲미래지향형 진료비명세서 개편 ▲평가항목 연동형 가치기반 심사 확대 ▲참여형 급여 및 심사기준 개선협의체 운영 등을 제언했다.
윤석준 교수는 “기존 청구 건 별로 심사하는 방식에서 의무기록에 기반한 환자단위·기관단위 경향심사시스템을 마련해야한다”며 “자원사용의 효율성은 입원 중심(전문인력심사)로 집중하고 기타 영역은 의료 질관리를 통한 자율적 개선을 유도해야한다”고 지적했다.
여기에 윤 교수는 ‘건강보험 심사 그린인증제’ 도입을 제안했다. 이는 일정기간 심사성적에 따른 심사유예기관을 선정하고, 유예대상 기관 중 일부 표본을 무작위로 선출, 대상 심사 실시 및 제재를 강화하는 방식으로 진행한다. 이후, 일부 항목에 대한 전수대상 집중심사를 실시한다는 것.
이는 국세청의 ‘성실신고확인제’에서 아이디어를 얻은 것으로 성실신고확인제는 개인사업자가 종합소득세를 신고할 때 장부기장 내용의 정확성 여부 등을 세무대리인에게 확인받은 후 신고하게 함으로써 개인사업자의 성실한 신고를 유도하기 위해 도입한 제도다.
윤 교수는 “급증하는 심사물량 및 급여항목으로 인한 물리적 한계를 보완하고, 예비급여 추진 대상 항목에 대한 사전준비 요구를 해소할 수 있다”고 강조했다.
그는 이어, “현행 진료비명세서의 한계를 보완하고, 심사효율화를 위한 의무기록 중심의 수집항목 확대를 위해 미래지향형 진료비명세서를 개편해야한다”며 “의료계·공익위원·시민단체 등으로 구성된 참여형 심사기준 개선협의체를 운영하는 것도 고려해야한다”고 주장했다.
윤 교수의 발제 이후 이어진 토론에서 보건복지부 정통령 보험급여과장은 “보장성 강화라는 큰 의료환경변화 속에서 심사 체계는 더욱 정교하고 정확하도록 개선돼야 한다”며 “큰 방향에 있어서 윤 교수의 의견에 동의한다”고 밝혔다.
정 과장은 “다만 산전초음파를 급여화하며 1년간은 심사조정이 없을 것이라고 공언했다. 하지만 일부 의료기관에서 1년만이라도 기준을 넘어선 청구를 하겠다고 판단했는지 지속적으로 잘못된 청구를 한 바 있다”며 “심사제도의 자율성이 강화되려면 의료기관의 협조가 필요하다”고 지적했다.
심평원 지영건 급여기준실장은 “심평원 심사기준을 보면 첫 번째로 다빈도 시술인지를 살펴본 후 가격과 진료에 대한 근거자료 여부를 심사한다. 이후 마지막으로 의학적 타당성을 따지게 된다”며 “심사기준 공개 필요성이 제기되지만 심사기준을 공개했다가 의료기관이 심사기준에 맞춰 필요 없는 진료를 할 수 있다는 우려를 가지고 있다”고 전했다.
지 실장은 “심사의 일관성 문제가 자주 언급되는데 심사위원들은 유명 교수로 활동하다 퇴직한 뒤 심평원에 온 분야 권위자들로, 문제는 해당 분야 권위자인 심사위원이 결정하면 아무도 이의를 제기할 수 없는 것”이라며 “이러한 심사위원이 심평원 진료심사평가위원회에 많기 때문에 심사위원간 단일의견이 모아지지 않는다”고 지적했다.
이어 그는 “심사는 예방을 위한 것으로 역할이 진료비 조정으로 치우쳐서는 안 된다”며 “자율성을 보장하기 위해서는 법적인 문제 해결이 필요하다. 현재로서는 건보공단에서 청구건의 심사 없이 건보급여를 지급할 수가 없다”고 덧붙였다.
