[의약뉴스]

 

급속한 고령화로 심방세동 환자가 가파르게 증가하고 있다.

심방세동은 뇌졸중을 유발하고 심부전을 일으키며, 사망율을 높이는 치명적인 질환으로, 대한부정맥학회가 최근 발간한 ‘한국 심방세동 팩트시트 2024’에 따르면, 지난 10년 사이 심방세동의 유병율이 두 배로 증가했다.

환자수는 2013년 43만 7769명에서 지난 2022년 94만 63명으로 두 배 이상 늘었고, 특히 60세 이상에서는 32만 6014명에서 75만 4518명으로 가파르게 증가하고 있다.

80세 이상에서의 유병률은 이미 두 자릿수를 넘어서 고령화 시대에 심각한 사회적 문제가 될 것으로 예상된다.

이처럼 심방세동의 질병 부담이 높아지고 있는 가운데, 치료 전략에도 조금씩 변화가 나타나고 있다.

기존에는 약물 치료를 근간으로 불응시 시술이나 수술적 접근을 권고했지만, 최근에는 냉각풍선 절제술이 안전하면서도 약물보다 더 효과적으로 심방세동 악화(재발) 위험을 줄일 수 있다는 연구 결과들이 속속 등장, 조기에 시술적 중재를 권고하기 시작했다.

시술에 대한 막연한 두려움으로 시기를 늦추지 않고, 빠르게 치료할수록 치명적인 합병증의 위험을 조금이라도 더 줄일 수 있다는 의미다.

특히 우리나라는 2023년 한 해에만 전국에서 2000례 이상의 냉각풍선 절제술을 시행, 풍부한 경험을 보유하고 있어, 선진 기술을 배우려는 해외의 수요도 늘고 있다.

이 가운데 세종충남대학교병원 심장내과 김민수 교수는 최근 인도를 방문, 프록터링 교육을 통해 심장내 초음파(intracardiac echocardiogram)를 활용한 냉각풍선 절제술을 전수했다.

이에 의약뉴스는 변화하는 심방세동 치료 전략과 냉각풍선 절제술의 임상적 가치를 조명했다.

 

◇냉각풍선 절제술, 시술 시간 짧고 회복도 빨라
심방세동은 뇌졸중이나 심부전, 허혈성 심장질환 및 신장질환 발생 위험은 물론, 사망률을 높이는 만성질환으로, 주로 고혈압, 심부전, 판막질환 등을 동반한다.

질환 특성상 약물로는 완치되지 않아 주로 증상을 완화하기 위해 사용하며, 약물치료에 반응이 없는 경우에는 폐정맥이 들어오는 부분을 전기적으로 차단해 불필요한 전기신호가 심장에 영향을 주지 못하도록 시술적인 치료를 시행한다.

김 교수는 “심방세동은 심장 전도 체계에 문제가 생겨 심장의 일부분인 심방이 불규칙적으로 빨리 뛰는 질환으로, 지속성 부정맥 중 가장 흔하다”며 “예전에는 약물 치료가 우선적으로 이루어졌다면, 지금은 초기 심방세동 환자에게도 시술적 치료를 권고하고 있는 추세”라고 밝혔다. 

시술은 폐정맥을 절제할 때 사용하는 에너지의 종류와 카테터 사용 여부에 따라 고주파 전극도자와 냉각풍선이라는 치료옵션으로 나뉜다.
 
이 가운데 심방세동 절제용 냉각풍선은 폐정맥 입구에서 풍선을 팽창시켜 밀착시킨 후, 영하 89도의 냉각 에너지를 풍선 안으로 주입해 풍선과 접촉하고 있는 폐정맥 입구를 얼려서 고립시키는 의료기기다.  

풍선을 이용해 폐정맥 주변의 심근을 한꺼번에 제거하는 만큼, 시술에 좀 더 용이하기 때문에 시술 시간이 짧고 시술자 의존도가 낮아 일관된 치료 결과를 얻을 수 있다는 장점이 있다.  

특히 시술시간이 짦은 만큼 환자의 회복이 빠르고 후유증 및 합병증 위험도 낮은 것으로 보고되고 있다.

냉각풍선 절제술의 안전성 및 유효성은 국내외 다양한 연구를 통해 확인되고 있다.

실례로 2019년부터 2020년까지 국내 3개 기관에서 냉각풍선 절제술을 받은 심방세동 환자 299명(발작형 150명, 지속형 149명)을 시술 후 2년간 추적 관찰한 Cryo Global Registry 연구 결과, 발작형 환자의 79.2%, 지속형 환자의 54.8%가 시술 후 2년 시점까지 심방세동 재발을 겪지 않은 것으로 나타났다.

특히 이 연구에서는 심방세동 진단 후 시술을 받는 시간이 빠를수록 미재발률이 유의미하게 높아지는 것으로 나타났다(p<0.01). 

진단 후 0개월~7.5개월 내 시술을 받은 환자군의 심장세동 미재발률은 74.0%로, 7.5개월 이후 시술을 받은 환자군보다 높았다.

김 교수는 “전극도자 절제술은 전극도자를 삽입해 고열로 자극을 가하는 반면, 냉각풍선 절제술은 폐정맥 입구를 냉각시켜 차단하는 원리로 치료한다”면서 “허벅지 혈관에 얇은 관(카테터)을 풍선과 같이 삽입해 폐정맥 입구까지 이동시킨 후 풍선을 팽창시켜 입구에 밀착하고, 영하 89도의 냉각 에너지를 풍선 안으로 주입해 풍선과 접촉하고 있는 폐정맥 입구를 얼려서 고립시킨다”고 설명했다.

이어 “폐정맥 주변의 심근을 한꺼번에 제거하기 때문에 시술 시간이 2시간 남짓으로 짧고, 그 만큼 환자의 회복도 빠르다”며 “특히 합병증 위험도가 상대적으로 낮다는 것이 냉각풍선 절제술의 가장 강력한 혜택으로, 전극도자 절제술은 날카로운 전극도자를 삽입해 고열 자극을 가하는 과정에서 심방에 손상을 입힐 수 있고, 합병증이 4~14% 정도로 일어날 수 있는 반면, 냉각풍선 절제술은 풍선이다 보니 심방 손상 가능성이 작아 전극도자 절제술보다 안전하며, 실제로 냉각풍선 절제술로 인한 합병증 발생률은 연구별로 3~5%로 보고되고 있다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “과거에는 발작성 환자를 중심으로 진행했었는데, 최근에는 지속성 심방세동 환자를 대상으로도 효과와 안전성을 확인한 연구가 발표되면서 환자군이 확대되고 있다”면서 “근래 진행된 국내 지속성 환자 대상 연구에 주목할 필요가 있는데, 2022년에 국내 발작성 및 지속성 환자를 대상으로 냉각풍선 절제술의 효과와 안전성을 연구한 논문에서는 냉각풍선 절제술을 받은 지속성 심방세동 환자의 61.6%가 1년간 심방세동 재발을 겪지 않은 것으로 확인됐다”고 소개했다.

여기에 더해 “지난해 9월에는 냉각풍선 절제술이 초기 지속성 환자의 심방세동 발생 부담 감소 및 삶의 질 개선에 효과가 있다는 국내 연구 결과가 발표됐다”면서 “연구에 따르면, 냉각풍선 사용은 초기 지속성 심방세동 환자의 질환 관련 부담을 시술 후 6개월 만에 베이스라인 기준 77.4±34.0%에서 7.0±19.3%까지 유의미하게 감소시켜 주는 것으로 나타났다”고 강조했다.

 

◇냉각풍선 절제술, 심방세동 진단 직후 시행하도록 가이드라인 변화
이 가운데 지난 2021년 캐나다 연구진은 203명의 심방세동 환자를 대상으로 한 전향적 관찰연구(STOP-AF)를 통해 냉각풍선 절제술을 받은 환자에서 1년 내 발작성 부정맥 재발률이 약물 치료를 받은 환자들보다 현저하게 낮았다고 보고했다.

이어 2023년에는 냉각풍선 절제술을 받은 환자에서 3년차까지 지속성 심방세동 또는 재발성 심방빈맥의 발생률이 약물 치료를 받은 환자들보다 낮았다고 발표했다.

이처럼 냉각풍선 절제술을 활용한 조기 치료의 이점이 약물 치료를 상회한다는 연구 결과가 꾸준하게 발표되면서 진료지침에도 변화가 나타나고 있다는 전언이다.

김 교수는 “2000년대 이후 여러 임상 데이터들을 통해 심방세동 진단 직후 초기부터 약물치료가 아닌 냉각풍선 절제술을 고려해야 한다는 목소리가 나오기 시작했다”면서 “심방세동 절제용 냉각풍선에 대한 안전성이 꾸준히 입증되면서, 약물치료에 반응하지 않는 환자뿐만 아니라, 심방세동 치료 초기부터 진단과 동시에 시술이 이루어질 수 있도록 가이드라인도 변화하고 있는 중”이라고 전했다.

여기에 더해 “2020년부터 STOP AF 연구 등 초기 심방세동 치료에서 냉각풍선이 기존 1차 치료 옵션이었던 약물 치료보다 효과가 더 좋다는 연구 결과가 학계에서 꾸준하게 발표되고 있다”며 “이미 2021년 미국 식품의약국(FDA)에서는 냉각풍선을 1차 치료로 승인했고, 미국심장학회(ACC)와 유럽심장학회(ESC)에서도 냉각풍선 절제술을 1차 치료로 진행할 수 있도록 가이드라인을 개정한 상태”라고 강조했다.

이어 “이처럼 현재 심방세동 치료 트렌드가 진단 직후 바로 절제술을 시행할 수 있는 환경으로 바뀌고 있어 냉각풍선의 활용 범위가 확대될 가능성이 크다”면서 “특히 냉각풍선 절제술이 전극도자 절제술보다 안전하고 지속성 환자에도 효과가 있다는 연구가 나오고 있는 만큼 널리 활용될 것”이라고 내다봤다. 

 

◇한국 의료진, 냉각풍선 절제술 경험 풍부
다양한 임상 데이터를 발표할 만큼, 국내에서도 냉각풍선 절제술이 널리 활용되고 있다. 이미 냉각풍선 절제술에 풍부한 경험을 갖춘 의료진이 전국 각지에 포진해 있다는 전언이다.

김 교수는 “국내에서는 이미 냉각풍선 절제술이 널리 퍼졌고, 최근까지도 꾸준하게 증가해 지난해에는 시술을 받은 환자만 2200여 명에 이른다”면서 “지방에서도 가까운 병원에서 대기하지 않고 시술을 받을 수 있다”고 강조했다.

특히 우리나라에서는 냉각풍선 절제술시 심장초음파에도 건강보험을 적용하고 있어, 보다 안전하게 시술할 수 있으며, 이에 따라 시술 경험도 더욱 늘고 있다는 것이 김 교수의 설명이다.

김 교수 역시 풍부한 시술례를 바탕으로 인도 의료진의 초청을 받아 현지에 방문, 프록터링 교육을 진행한 바 있다.

그는 “국내에서는 최근 심장 내 초음파에 대한 보험급여가 적용되면서 치료 환경이 더욱 개선됐다”며 “초음파를 보면서 시술할 수 있기 때문에 지금은 더 안전하게 효과적으로 시술을 할 수 있다”고 설명했다. 

반면 “인도에서는 시술과 관련한 부분들이 모두 보험이 적용되지 않아 환자가 사비를 들여 치료를 해야 한다”며 “이런 측면에서 보면, 우리나라가 다른 국가에 비해 보험제도가 잘 마련되어 있다”고 평가했다.

특히 “국내에서는 2016년부터 초음파 장비(카테터) 이용에 보험 급여가 적용돼 의료진의 경험이 많아진 편”이라며 “이에 인도에 방문해 시술 과정에서 초음파 장비를 이용할 때 활용할 수 있는 노하우를 전수하고 왔다”고 소개했다.

◇안전하고 간단한 냉각풍선 절제술, 치료 시기 놓치지 않도록 가까운 병원 찾아야
김 교수는 우리나라에서 냉각풍선 절제술과 이를 시행하기 위한 심장초음파에 건강보험을 적용하고 있긴 하지만, 아직까지 냉각풍선 절제술은 약물불응성 환자에게만 급여가 적용되고 있어 이를 개선할 필요가 있다고 피력했다.

그는 “국내 권고안과 급여 적용 기준이 바뀔 필요가 있다”면서 “치료 초기에 바로 시술을 진행하는 것이 좋다는 연구 결과가 국내에서도 나오고 있지만, 냉각풍선 절제술은 아직 약물 치료에서 반응이 없다는 것이 확인되어야만 진행할 수 있어, 진단과 동시에 시술을 진행할 수 없다”고 지적했다.

아울러 심방세동 환자들에게는 보다 빠르게 치료에 임할 수 있도록 가까운 병원을 찾아달라고 당부했다.

수많은 연구에서 심방세동을 빠르게 치료할수록 재발이나 합병증의 발생 위험이 낮아지는 것으로 보고되고 있음에도 불구하고, 심장 시술이라는 이유로 막연한 두려움에 수도권 병원을 찾아 치료 시기를 늦추는 경우가 너무 많다는 것.

냉각풍선 절제술은 간단하고 안전해 지역 병원에서도 충분히 가능한 시술로, 이미 시술 경험이 많은 의료진이 전국에 포진하고 있는 만큼, 가까운 병원을 찾으라는 조언이다.

실제로 독일 연구진이 지난 2021년 유럽심장학회지에 발표한 논문에 따르면, 독일의 20개 지역 기반 기관에서 2019년~2020년 사이 냉각풍선 절제술을 받은 1000명 이상의 환자 가운데 원내 사망 사례는 전무했으며, 중대 합병증 발생률도 1% 미만으로 보고됐다.

3차 의료기관이 아닌 지역 기반 의료기관에서도 충분히 안전하게 시술할 수 있다는 의미다.

김 교수는 “심방세동은 진단 후 1년 안에 약물 또는 시술적 치료를 권고하고 있으며, 이 시기에 적극적인 치료가 중요함에도 불구하고, 여전히 지방 환자들이 냉각풍선 절제술을 받기 위해 수도권 병원을 찾고 있고, 수도권에 환자가 몰리다보니 6개월에서 1년 가까이 대기를 할 수밖에 없다”고 지적했다.

이에 “가장 강조하고 싶은 부분은 현재 국내 냉각풍선 절제술 수준은 전국적으로 많이 향상되어 있어 지방 환자들도 수도권과 동일한 수준의 치료를 받을 수 있다는 것”이라며 “냉각풍선 절제술은 1~2시간 정도에 마칠 수 있는 간단하고 안전한 시술로, 수도권 외에도 전국 곳곳에 냉각풍선 절제술을 시술할 수 있는 의료기관이 있는 만큼, 부담 없이 내원해 상담과 시술을 받으시기 바란다”고 전했다.