[의약뉴스] 심부전 치료에 패러다임 전환을 가져온 엔트레스토(성분명 발사르탄/사쿠비트릴, 노바티스)의 급여 범위와 적응증이 확대됐다. 

급속하게 진행되고 있는 고령화로 심부전환자가 급증하고 있는 가운데, 적응증 확대가 심부전치료의 사각지대를 해소하는데 크게 기여할 것이란 평가다. 

보건복지부는 지난달(2월) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시를 개정, 지난 1일부터 엔트레스토의 급여 범위를 확대했다.

기존에는 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전환자 중 좌심실 박출률 40% 이하인 환자로 ACE 억제제 또는 ARB 저해제(안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제)를 표준치료와 병행해 4주 이상 안정적인 용량으로 투여중인 경우에만 급여를 인정했다.

그러나 이번 개정 고시에서는 급성 비보상성 심부전으로 입원 후 혈역학적으로 안정된 환자의 경우, ACE 억제제 또는 ARB 저해제를 투여하지 않은 경우에도 급여를 인정하도록 했다.

이에 따라 입원 초기부터 엔트레스토를 투약하더라도 건강보험을 적용받을 수 있게 됐다. 급성기 치료 결과가 환자의 예후에 결정적인 영향을 미치는 심부전의 특성을 감안하면, 심부전으로 인한 사망 및 재입원의 위험을 크게 줄일 수 있을 것이란 평가다.

여기에 더해 식약처는 지난 2월, 엔트레스토의 적응증을 좌심실 수축 기능이 40% 미만인 만성 심부전에서 정상보다 낮은 좌심실 수축 기능이 정상보다 낮은(약 60% 미만) 만성 심부전으로 확대했다.

좌심실 수축 기능이 40~60% 정도로 약간 저하된(경도 저하) 심부전 환자의 사망 위험 등 예후도 40% 미만인 환자에 못지 않게 좋지 않음에도 불구하고, 마땅한 치료 옵션이 없어 사각지대에 놓여있던 환자들에게 희망적인 소식이라는 평가다.

한국노바티스는 24일, 엔트레스토의 급여 범위 및 적응증 확대를 기념해 온라인 기자간담회를 개최했다.

이 자리에는 최근 대한심부전학회 회장에 취임한 연세대학교 신촌세브란스병원 심장내과 강석민 교수와 심부전 진료 가이드라인 개정 작업을 이끌고 있는 서울대학교병원 순환기내과 조현재 교수가 참석, 눈길을 끌었다.

먼저 강석민 교수는 ‘국내 심부전 치료 환경 개선 시급성과 엔트레스토 입원 환자 급여 확대 의미’를 주제로, 엔트레스토의 입원 환자 급여 혜택 및 임상적 유용성을 소개했다. 

그는 심부전에 대해 3년 사망률이 35%에 이르고 5년 사망률은 50%에 달하는 심각한 질환이라고 강조했다.

또한 악화와 입원을 반복하게 되는 질환으로, 퇴원 후 2~3개월 내에 재입원하는 비율이 높고, 재입원하면 사망률이 더 높아진다고 부연했다.

따라서 입원 초기부터 적극적인 치료를 통해 반복적인 입원을 줄여 궁극적으로 사망을 예방하고 나아가 삶의 질을 향상하는 것이 치료의 목표라는 설명이다.

특히 그는 심부전의 위험이 심박출량 보존 여부와는 무관하다고 강조했다 심박출량이 감소한 환자들과 보존된 환자들의 사망 위험이나 재입원 위험 등 예후에는 큰 차이가 없다는 것.

그럼에도 불구하고 엔트레스토 이전에는 심박줄량 보존 심부전 환자에게 가용한 치료제가 없어 사각지대에 놓였있다는 것이 강 교수의 설명이다.

엔트레스토의 입원 환자 대상 급여 범위 확대는 교과서 및 심부전 국내외 가이드라인, 학회 의견 등과 해당 환자군을 대상으로 진행된 PIONEER-HF 연구를 근거로 이뤄졌다.

PIONEER-HF 연구 결과에서 NT-proBNP의 유의한 감소는 치료 시작 1주 후부터 확인됐으며 엔트레스토의 임상적 유용성은 심부전을 새로 진단 받은 환자, RASi 복용력이 없는 환자 등 다양한 환자군에서 일관되게 나타났다. 

또한 2019년 JAMA Cardiology에 발표된 PIONEER-HF의 12주 open-label extension 결과, 12주 시점에서도 엔트레스토의 일관된 치료 효과와 안전성을 확인했다. 

두 치료군에서 8주 사이에 발생한 재입원 등 차이가 4주간 좁혀지지 않았으며 이를 통해 엔트레스토의 초기 사용의 임상적 필요성을 확인했다.

이에 유럽심장학회와 미국심장학회는 엔트레스토를 1차 치료 옵션으로 권고하고 2021년 1월, 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC) 전문가 합의 의사 결정 지침은 기존에 심부전 기본 치료제로 사용되던 ARB 혹은 ACE 억제제보다도 우선 고려할 수 있도록 개정됐다. 

2021년 8월 개정된 유럽심장학회(European Society of Cardiology, ESC) 심부전 가이드라인에서도 ARNI 계열(엔트레스토) 등 심부전 사망률을 낮추는 4가지 필수 약제를 동시에 시작하는 복합적 치료 전략을 강조했다.

이와 관련, 강 교수는 “심부전 환자의 사망률이나 재입원율 현격하게 줄일 수 있는가는 입원 당시 사망률을 감소시킬 수 있는 약제를 얼마나 빨리 쓸 수 있는가에 달려있다”고 역설했다.

이어 “엔트레스토의 급여 확대를 통해 국내 환자들도 뛰어난 치료 혜택과 임상 결과를 바탕으로 국내 급성 심부전 진료 지침 및 유럽, 미국심장학회에서 1차 치료 옵션으로 권고하는 엔트레스토를 더 빠르게 사용할 수 있게 됐다”며 “임상 현장에서 초기부터 환자들에게 엔트레스토의 차별화된 치료를 제공할 수 있어 국내 심부전 치료 환경과 삶의 질 개선에 큰 도움이 될 것”이라고 의미를 부여했다.

좌심실 박출량 40~60% 사이 경도 저하 환자에 대한 적응증 확대는 PARADIGM-HF 및 PARAGON-HF의 통합 분석을 근거로 이루졌다.

이 가운데 좌심실 박출량 범위가 45% 이상인 환자들을 대상으로 진행된 PARAGON-HF 연구에서 엔트레스토는 전체 (최초 및 반복되는) 심부전 입원 및 심혈관 질환으로 인한 사망의 복합 평가 변수 비율이 발사르탄 보다 13% 낮았다. 

특히 이 연구의 하위분석 결과, 좌심실 심박출률이 정상보다 낮은(약 60%까지) 환자에서 총(최초 및 반복되는) 심부전 입원 및 심혈관 질환으로 인한 사망의 복합 평가 변수 비율이 발사르탄 대비 21% 감소한 것으로 나타나 통계적으로 유의미한 차이를 보였다.

비록 전체 환자군에서는 통계적인 차이를 보이지 못했지만, 좌심실 박출량 40~60% 사이 환자에게 마땅한 치료 옵션이 없던 상황에서 이러한 하위분석 결과가 발표되면서 경도 저하 환자를 별도로 구분해야 한다는 목소리가 커졌다.

결국 유럽심장학회는 심박출량 보존 환자를 경도 저하 환자와 보존 환자로 다시 구분, 경도 저하 환자에서는 엔트레스토를 권고하고 나섰다.

이와 관련, 조현재 교수는 “이번 엔트레스토의 적응증 확대는 심박출률이 정상보다 낮은 심부전 환자의 치료에 대한 큰 의미를 부여했다”며 “이제 심박출률 60% 이하의 보다 많은 심부전 환자들에게 엔트레스토의 효과적인 치료 혜택이 전달될 것”이라고 기대를 밝혔다.

이와 관련, 조 교수는 “외래에서 숨가쁨이나 몸이 붓는 증상을 호소해 치료가 필요하지만, 심박출량이 경계선에 있는 환자들을 많이 만나지만, 표준 치료가 없다는 것이 의학계의 미충족 수요였다”면서 “연령에 따라 증가하는 심부전의 특성을 고려하면, 초고령화사회가 되어가는 우리나라에서 이러한 치료법이 하나씩 나오면 큰 도움이 되지 않을까 한다”고 의미를 부여했다.