당뇨병 치료에 있어 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체의 위상이 높아지고 있다.

여전히 메트포르민이 1차 치료제의 지위를 확고히 하고 있지만, 동반질환에 따라서는 SGLT-2 억제제나 GLP-1 유사체의 선제적인 사용을 권고하는 양상이다.

대한당뇨병학회(이사장 윤건호)는 7일, 춘계학술대회를 통해 당뇨병진료지침 개정안을 공개했다.

학회는 2011년부터 2년 주기로 진료지침을 개정하고 있으며, 올해는 인슐린 탄생 100주년을 기념하는 7차 개정판을 마련했다.

세부적인 내용에서는 변화가 많지 않지만, 큰 틀에서는 적지 않은 변화가 있었다.

우선 A, B, C, E 및 Class 1, 2a, 2b, 3로 제시하던 근거수준과 권고등급을 연구 디자인과 이득-위해 균형 및 권고적용 대상에 따른 분료로 변경했다.

연구 디자인에 따른 분류는 ▲무작위대조연구(SR, MA, RCT) ▲비무작위대조연구(Non-randomized study) ▲기타(Others) ▲전문가의견(Expert opinion)으로 구분했다.

또한 권고등급은 ▲대상자 대부분에게 적용할 것을 권고하는 일반적 권고(General)와 ▲대상자 중 해당 조건에 따라 제한적으로 적용할 것을 권고하는 제한적 권고(Limited)로 제시했다.

당뇨병 약제치료에 있어서는 분리되어 있던 경구제와 주사제를 하나로 모으고, 혈당조절을 중심으로 동반질환 유무에 따라 약제 선택을 분리해 권고했다.

기존에는 경구제와 주사제롤 분리했던 진료지침으로 인해 경구약제를 유지하며 주사제 치료는 최대한 미루려는 경향이 이어졌다는 판단에 따른 조치다.

나아가 개정안에는 비알코올성 지방간질환, 연속혈당측정과 인슐린펌프편을 신설했으며, 지침과 함께 온라인 기반 임상결정 보조수단을 개발, 임상현장에서의 보급 및 활용도를  높였다.

세부적으로는 성인 2형 당뇨병 선별검사 대상에서 공복혈장포도당 100~109mg/dL 또는 당화혈색소 5.7~6.0%(1단계)인 경우, 기존에는 매년 공복혈장포도당 또는 당화혈색소 측정을 고려하도록 했으나, 개정안에서는 1단계 중에서도 체질량지수 23kg/m2 이상이라면 경구포도당내성검사를 적극적으로 고려하도록 했다.

약물요법에 있어서는 지속적인 모니터링을 강조하고, 목표혈당 중심의 접근 방식에서 벗어나 목표 당화혈색소(A1C)와 현재 당화혈색소를 고려해 효과적인 약제를 선택하도록 했다.

기존에는 환자의 특성과 무관하게 목표 혈당만을 고집했으나, 이번 개정안에서는 환자에 따라 개별화된 접근 방식을 추구했다는 것이 학회측의 설명이다.

특히 이번 개정안에서는 약제의 선택에 있어 혈당강하효과나 저혈당, 동반질환 등 의학적 소견은 물론, 환자 개인이 가지고 있는 삶의 가치까지 고려하도록 했다.

이를 통해 환자가 치료방법을 결정하는데 참여할 수 있도록 함으로써, 환자들이 보다 적극적으로 치료를 이어갈 수 있도록 했다는 설명이다.

약제별로는 메트포르민을 1차 치료제로 유지하되 혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 적극적으로 병용요법을 권고하도록 했다.

또한, 목표에 도달하지 못할 경우에는 조속히 약제를 증량하거나 병용요법을 시행하도록 강조했다.

가급적 혈당이 적절하게 조절되지 않음에도 불구하고 기존의 치료를 유지하던 패턴을 버리고, 조절이 필요하다 생각되면 빠르게 시행하도록 했다는 설명이다.

나아가 약제 선택시 고려해야 하는 동반질환에는 기존 죽상경화성심혈관질환에 심부전과 만성신장질환을 추가했다.

동반질환을 약제의 선택 기준으로 제시한 것은 2년 전 6차 개정판부터 시작됐다. 

당시에는 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임)의 EMPA-REG과 포시가(성분명 다파글리플로진, 아스트라제네카)의 DECLARE, 빅토자(성분명 리라글루티드, 노보노디스크)의 LEADER 등 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체의 심혈관 보호효과를 보여준 CVOT(CV outcome trialm, 심혈관계 안전성 연구) 데이터가 하나 둘 공개되던 시점이었다.

이에 학회는 당시 죽상경화성심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자에서는 이에 대한 효과를 입증한SGLT-2억제제나 GLP-1 유사체를 포함한 치료를 우선 고려하도록 했다.

최근에는 여기에 더해 포시가가 추가적으로 DAPA-HF와 DAPA-CKD 데이터를 통해 심부전 및 신부전 예방 효과를 입증했고, 자디앙 역시 EMPEROR-REDUCED를 통해 심부전 예방 효과를 입증하는 등, 새로운 데이터를 발표했다.

이에 이번 개정안에서는 심부전과 만성신장질환을 고려해야 할 동반질환으로 추가하고, 심부전이 동반된 경우 SGLT-2 억제제 단독 또는 SGLT-2 억제제가 포함된 병용요법을 고려하도록 했다.

또한 만성신장질환이 있는 경우(알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우)에는 SGLT-2 단독 또는 병용요법을 우선 고려하되, SGLT-2 억제제를 사용할 수 없는 경우에는 GLP-1 유사체를 고려하도록 했다.

다만, 학회의 권고에도 불구하고 현재 SGLT-2 억제제의 허가사항은 신사구체여과율(eGFR)이 일정 수준 이상에서만 사용할 수 있어 현장에서 이를 적용하기에는 한계가 있다.

그러나 최근 포시가가 미국에서 만성신장질환으로 적응증을 확대하면서 신사구체여과율 25~75 ml/min/1.73m2인 환자도 사용할 수 있게 돼 국내에서도 동일한 적응증이 추가되면 이같은 논란이 해결될 것으로 보인다.

주사제에 있어서는 GLP-1 유사체를 기저인슐린 및 혼합형 인슐린과 같은 등급으로 제시했다.

이미 GLP-1 유사체의 혈당 강하효과가 기저인슐린과 비슷한 것으로 알려진 가운데, 트루리시티(성분명 둘라글루티드, 릴리) 등 장기지속형 GLP-1 유사체들은 오히려 기저인슐린보다 더 우수한 효과를 입증하고 있어 같은 등급으로 제시했다는 것이 학회측의 설명이다.

한편, 당뇨병진료지침 개정안은 추가 공청회와 대한의학회 검토를 거쳐 최종 확정될 예정이다.