급격한 인구고령화로 인한 노인진료비 증가, 의료취약계층에 대한 의료서비스 제공을 두고, 원격의료 활성화를 선택한 정부와 달리, 의료계에서는 방문진료(왕진)를 활성화해야한다고 주장했다. 다만, 방문진료 활성화를 위한 전제로 ‘적정 수가 보장’를 꼽았다.
대한의사협회 KMA Policy 특별위원회(위원장 김영완)은 지난 18일 의협 용산임시회관에서 ‘1차의료기관 활성화 방안 마련을 위한 공청회’를 개최했다. KMA Policy 특별위원회 장현재 의료및의학정책분과위원장은 ‘방문진료 제도 도입시 의료계가 나아가야할 방향’이란 발제를 통해 방문진료 활성화엔 ‘제도 정비’와 ‘적정 수가’를 꼽았다.
장현재 위원장은 “고령화 등 대외적 환경 변화, 원격진료 논의 등 정책적 변화가 이뤄지는 지금, ‘방문진료(왕진)’의 필요성이 대두됐다”며 “우리나라는 전 세계적으로 가장 빠른 노령화를 겪고 있다. 고령인구의 증가는 필연적으로 건강보험 재정지출의 증가로 이어지고 있는데, 지난해 64세 이상 노인의 건보 진료비 총액은 27조 6533억원으로, 전체 건보 진료비의 39.9%를 차지했다”고 밝혔다.
장 위원장은 “건보 진료비 가운데 노인 진료비의 비중은 2011년 33.1%에서 2013년 35.4%, 2015년 37.6% 등 해마다 가파르게 증가하고 있다”며 “핵가족화와 1인 가구 증가로, 사회적 돌봄이 필요한 국민들이 늘어나고 있다는 점도 문제로, 거동이 힘든 노인이나 장애인, 아동 등 사회적 돌봄이 필요한 사람이 전국적으로 100만명에 달할 정도”라고 전했다.
이어 그는 “지난 박근혜 정부부터 추진되고 있는 원격의료 허용 문제로, 복지부는 지난 8월 의사-환자간 원격의료 허용을 골자로 하는 의료법 개정 재추진을 공식화했다”며 “의료사각시대 해소가 의사-환자간 원격의료 허용이 목적이라면, 검증되지 않은 원격의료보다 왕진이나 재택진료를 활성화하는 것인 효과적인 대안이 될 수 있다”고 지적했다.
그는 “최근 정부는 커뮤니티케어 추진 계획을 내놨는데, 이는 노인과 장애인 등 돌봄을 필요로 하는 국민이 자신의 거주지에서 보건과 의료, 돌봄 등 필요한 서비스를 누릴 수 있도록 하는 지역사회중심 사회서비스 체계”라며 “방문진료를 통해 동일한 정책 목표 달성이 가능하다는 점에서, 지역사회 1차의료기관을 중심으로 한 방문진료 활성화가 향후 제도개선 논의에 있어 의료계의 주도권을 확보하고 제도설계에 많은 시사점을 제공할 수 있을 것”이라고 강조했다.
방문진료에 대한 외국의 사례를 살펴보면, 가까운 일본의 경우 지난 2006년 개호보호법 개정을 통해 지역사회에서 주민과 관련기관, 행정, 보건 및 의료, 복지 전문직이 함께하는 ‘지역포괄케어 시스템’을 도입했다. 이후 2015년 법률을 추가 개정해 재택의료(왕진)를 지역포괄케어 시스템 안에서 체계화했다.
지난해 일본 후생노동성이 내놓은 재택의료 보고서에 따르면, 환자가 입원하지 않고 집에서 방문진료·간호를 받으면 의료비지출이 3분의 1 수준으로 줄어드는 것으로 파악됐다. 또 30일 진료를 기준으로 병원입원 환자의 평균 의료비 지출은 약 500만원이었던데 반해, 재택의료 환자의 의료비 지출은 170만원 수준에 그쳤다.
싱가폴의 경우, 환자의 의료기관 입원이나 시설 입소하는 사례를 최대한 늦추면서 환자가 기존 자신의 삶을 최대한 누릴 수 있도록 하기 위해 재택의료를 제공하고 있다.
재택의료 대상은 암환자 등 중증환자 또는 상태가 안정적인 정신질환, 치매, 파킨슨질환, 심폐질환, 폐결핵환자 등으로, 진료비는 가정진료의 경우 방문당 150~220달러, 가정재활은 방문당 120~150달러 수준이다.
여기에 장 위원장은 우리나라에서 방문진료를 활성화하기 위해선, 왕진과 관련된 각종 법규를 재정비하는 한편, 적정수가를 통해 의료인이 왕진에 참여할 유인을 제공해야한다는 점을 지적했다.
국회 보건복지위원회는 지난 9월 왕진제도 활성화를 위한 국민건강보험법 개정안(더불어민주당 기동민 의원 대표발의)을 처리했는데, 해당 법안은 의료취약지 주민 및 거동 불편 노인환자 등에게 적절한 의료서비스를 제공하기 위한 방법으로 왕진을 꼽고, 의사왕진시 필요한 수가를 가산해 지급하도록 한 것을 골자로 하고 있다.
장 위원장은 “해당 개정안은 왕진이 의료취약계층이 의료접근성 향상을 위해 가장 적절한 방법임에 국화가 공감한 결과로, 의미가 크다”며 “복지위를 통과한 법률이 현재 국회 법제사법위원회 심사를 기다리고 있다. 법사위와 본회의 의결만 거치면 개정법률로 기능하게 된다”고 말했다.
다만 왕진에 따른 의료인의 법적 책임 문제 등은 다뤄지지 않고 있어, 이에 대한 추가적인 논의와 보완조치가 필요할 것이라는 게 장 위원장의 설명이다.
장 위원장은 “적지 않은 의료인들이 왕진을 기피하게 된 원인은 수가체계의 미비로, 수가가 비현실적인 상황이라 의사가 왕진에 나설 유인이 되지 못한다”고 지적했다.
현행 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(복지부 고시)’에 따르면 방문진료에 대한 요양급여비용은 의료기관 내에서 행해지는 요양급여 비용과 동일한 방식으로 산정하되, 교통비 등 기타 비용을 ‘사회 통념상 인정할 수 있는 실비 범위 내’에서 환자가 추가부담하도록 규정하고 있다.
이에 장 위원장은 “진찰료와 빌료료 외에 소정의 교통비를 받을 수 있다는 것으로, 비용산정 기준 자체가 불명확하다”며 “왕진에 따른 의사 기회비용 상실, 즉 왕진을 감으로써 다른 환자를 볼 수 있는 기회를 잃게 되는데, 이런 상황을 전혀 감안하지 못하고 있다는 점에서 현실성이 떨어진다”고 꼬집었다.
그는 이어, “왕진수가 현실화에 대해선 국회도 이미 동의한 상황으로, 건보법 개정안은 방문진료에 소요되는 시간과 노력 등을 고려해 일정금액을 가산할 수 있다는 내용을 담고 있다”며 “정부 또한 왕진수가 개선을 추진하고 있는데, ▲1차의료기관 의사가 진료시간 종료 이후에 예약한 환자를 대상으로 방문진료 실시(겸업형) ▲지역의사회를 중심으로 당번 의사 순번을 정해 방문진료가 필요한 환자를 대상으로 실시(네트워크형) ▲의료기관을 운영하지만, 기관내 진료가 아닌 방문진료만 전담해 실시(전담형) 등이 모형으로 검토되고 있다”고 말했다.
그는 “구체적인 수가산전을 위해 방문진료 시 소요되는 시간, 방문진료에 따라 의사가 부담하게 되는 기회비용 및 환자의 방문진료비용 부담 능력 등에 대한 전반적인 조사가 선행돼야하지만 이에 대한 조사는 전무한 상황”이라며 “의료계의 선제적 대응이 필요할 것”이라고 강조했다.
또 장 위원장은 “방문진료제도 정착을 위해서는 방문진료 허용 환자군과 방문진료에 관한 행위정의 등 구체적 모형을 만드는 작업이 이뤄져야한다”며 “올바른 모형의 정립을 위해 의료계의 적극적인 관심과 의견개전이 필요하며, 제도정비 후에는 환자들이 방문진료에 따른 편익을 체감할 수 있도록 제도를 적극 홍보하는 등 정부와 의료계 공동의 노력이 이어져야할 것”이라고 전했다.
그는 또, “노인인구 증가로 인한 노인의료비 부담 완화, 장애인 등 의료취약계층에 양질의 의료를 제공하기 위해선 방문진료가 활성화돼야한다”며 “왕진을 시행하는 의료기관은 환자의 가정과 지역사회 특성을 잘 알고 있는 지역사회 1차의료기관이어야 하며 왕진의사에겐 사회적 기여도에 맞는 적절한 수가보상이 이뤄져야한다”이라고 주장했다.
이어진 패널토의에서도 방문진료 활성화를 위해선 적정수가 보장이 필요하다는 주장이 이어졌다.
KMA Policy 특별위원회 박형욱 법제및윤리분과위원장은 “방문진료 활성화를 위해 국회에서 반드시 법률을 제정해야하는 것은 아니다”며 “건강보험법령에 따르면 복지부에 매우 큰 재량이 부여돼 있기 때문에 복지부가 정책적 전환을 한다면 건강보험수가 등에서 이를 활성화할 수 있는 많은 수단이 부여돼 있다”고 밝혔다.
박 위원장은 “현재 상황을 판단하면 복지부는 방문진료에 대해 매우 소극적인 입장을 취하고 있고, 이는 건강보험법령에도 반영돼 있다”며 “예를 들면 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(복지부 고시)’을 살펴보면 방문진료를 활성화하는 게 아니라 억제하는 효과를 가져오고 있다”고 전했다.
그는 “복지부의 자발적 정책전환이 없다면 국회에서 법률을 제정하는 것도 한 가지 방법이 될 수 있고, 이런 의미에서 기동민 의원의 발의안은 의미가 있다”며 “의료법에서 의료기관의 한 형태로서 방문진료를 조직적으로 제공하는 의료기관을 예정하는 규정을 도입하고, 건보법에서 방문진료를 활성화하는 수가체계를 도입한다면 방문진료 활성화에 큰 도움이 줄 수 있을 것”이라고 강조했다.
KMA Policy 특별위원회 김영재 건강보험정책분과위원장도 “현실적으로 진찰료와 해당수기료를 건강보험 수가로 산정하고 교통비 정도만 실비로 인정하고 있다”며 “병원 외에서의 위험성 높은 진료를 하고 있음에도 적정할 보상이 이뤄지지 못하고 있는 것이 현실”이라고 밝혔다.
김 위원장은 “의료기관을 방문하는 환자 대신 방문진료를 하면 그만큼 손실이 있고, 의사의 노력이나 위험성이 높다”며 “혹시 모를 폭력이나 성희롱 등의 위험성 등 기회비용, 위험비용, 노력에 따른 가중치 반영 등이 적정 보상을 함에 고려돼야 한다”고 전했다.
방문진료에 앞서 지난 2016년 시행된 가정형 호스피스 사업을 예로 들었는데, 가정형 호스피스 사업은 의사, 간호사, 사회복지사로 구성된 가정형 호스피스 팀원이 말기 환자의 가정을 방문, 집에서 이용하는 호스피스 서비스로 환자 만족도는 높았지만 의사 초진료 1만 2310원(환자부담 5120)으로 책정돼, 수가가 너무 낮아 활성화에 실패했다는 평가가 있다.
김 위원장은 “방문진료에 대한 적정한 설계와 수가책정이 왕진 제도 활성화 성패를 좌우할 것으로 생각된다”며 “일본과 같이 방문진료 전문의료기관이 생긴다면 방문진료만으로도 개원한 의사들의 수입과 비교해 떨어지지 않도록 하루 방문 가능한 환자 수와 한달 수입을 고려해 적정 수가가 마련돼야한다”고 강조했다.
대한의사협회 박종혁 홍보이사겸대변인은 “우리나라는 아직 의료법에서 ‘기본적으로 의료기관 내에서 의료업을 해야함’이라고 명시하고 있고, 예외적으로 의료기관외 진료행위를 허용하고 있다”며 “처방전 한 장도 원칙적으로 의사가 아닌 의료기관의 도장이 있어야 하며, 우리나라는 요양기관 강제지정제에 묶여 있어 의료기관이나 환자의 요구가 절실하더라도 수가구조화되지 않으면 왕진은 허상일 수밖에 없다”고 밝혔다.
박 대변인은 “방문진료가 산발적으로 이뤄지고 있는데, 하나는 병원에서 호스피스 병동을 운영하며, 방문간호활동을 지도감독하고, 의사도 직접 방문진료를 시행하는 것”이라며 “다른 하나는 요양시설 의료공백문제를 해결하기 위한 촉탁의제도이고, 마지막 하나는 의원급에서 단골환자의 요청을 거절할 수 없어 왕진을 시행하는 경우”이라고 말했다.
촉탁의제도와 단골환자의 요청을 거절할 수 없어 왕진을 시행하는 경우는 의사-환자 관계를 해치고 있고, 특히 촉탁의 제도는 의료분쟁으로 이어질 개연성이 있다는 게 박 대변인의 설명이다.
박 대변인은 “일본의 사례를 보면 방문진료의 형태에 대한 방향을 제시해주고 있는데, 일본은 왕진, 방문진료로 개념을 이분화했고, 다양한 상황에 따라 세분화해 수가화했다”며 “동일건물에 방문하는지, 한 번에 몇 명을 보는지, 말기환자를 보는 경우 추가적 수가를 마련한다든지, 세세하게 방문진료형태를 체계화했다”고 말했다.
그는 또 “커뮤니티케어 등 의료체계의 변화를 논의하는 장에서 의사를 배제하고 논의가 진행되는 경우가 많지만 앞으로 변화될 의료시스템 안에서도 의사의 역할은 중요할 수밖에 없다”며 “방문진료가 어떤 식으로 자리잡느냐가 우리나라 미래의 의료체계를 성공시키는 중요한 요인일 것”이라고 주장했다.
대한의사협회 의료정책연구소 임지연 연구원은 “방문진료 개념정리가 필요하다”며 “일본과 같이 왕진 또는 방문진료로 구분해 개념과 요건을 설정할 것인지, 방문진료로 용어를 통일하고 그 요건만 설정한 것인지에 대한 방향을 설정할 필요가 있다”고 밝혔다.
임 연구원은 “시간별로 수가를 세분화할 것인지에 대한 논의도 필요하다”며 “일본과 프랑스의 경우 시간별로(일반 진료시간, 야간, 새벽시간) 수가를 달리해 24시간 대응의 개념으로 방문진료를 하고 있다”고 전했다.
이와 함께 임지연 연구원은 “우리나라는 의료법 제33조 제1항의 예외로 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우, 방문진료를 인정해주고 있다”며 “방문진료 환자 범위를 특정할 것인지, 환자의 요청시 의사의 판단에 따라 방문진료를 할 것인지에 대한 논의가 필요하다”고 밝혔다.
그는 “방문진료 방문기관을 환자가 머물고 있는 재택으로 할 것인지, 노인요양시설 등도 포함할 것인지도 논의해야한다”고 덧붙였다.
