최근 정부가 그동안 진행했던 ‘지역사회1차의료시범사업’, ‘만성질환관리 수가 시범사업’ 등의 통합, 각 시범사업의 장점들을 취합한 형태의 1차의료 만성질환관리 사업을 계획하고 있다.
인구 고령화로 인해 전 세계적으로 만성질환관리를 위한 여러 가지 정책이 만들어지고 있는데, 선진국에서는 어떤 만성질환관리 정책을 시행하고 있을까?
한림대동탄성심병원 가정의학과 조정진 교수(사진)는 최근 의료정책포럼에 ‘해외에서의 1차의료 만성질환관리 사업과 시사점’이란 기고를 통해 주요 선진국의 만성질환관리 정책에 대해 살펴봤다.
조정진 교수는 “세계적으로 만성질환관리의 정책 목표는 병원의존도를 줄이기 위해 1차의료를 강화하고 보다 지역사회와 연계한 포괄적인 보건의료 서비스를 제공해 만성질환의 합병증을 예방하고, 치료 성과를 높여 의료비 절감과 의료 질을 향상하는 것”이라며 “해외 주요국에서 제공하는 지역사회 기반 1차의료 통합서비스 내용은 국가별로 큰 차이가 없다”고 밝혔다.
조 교수는 해외 주요국의 1차의료 만성질환관리 정책방향과 작동기제를 ▲지역사회 연계 통합서비스 제공 확대 ▲1차의료 강화 위해 지역사회 연계 통합서비스에서 GP 거버넌스 인정 ▲보건의료시스템 설계시 경제 유인 동기와 결합한 재정 절감 모델 설계 ▲정부 선도 역할과 민간 자율성의 적절한 조합 등으로 요약했다.
먼저 지역사회 연계 통합서비스 제공 확대를 살펴보면 미국 책임의료조직은 1차의료기관에서 가정의학가, 내과, 소아과, 산부인과 등 1차의료 전담의사들이 그룹으로 서비스를 제공하고 있고, 다학제적 접근을 할 수 있도록 간호사, 사회복지사 등 다양한 직종이 근무하고 있다. 최근에는 지역 연계 서비스 제공을 높이기 위해 1차의료 클리닉에 사회복지사 배치가 확대되고 있다.
호주는 지난 2004년 10월 finance and administration 포트폴리오의 일환으로 고용, 주거, 의료 등 여러 분야의 민원서비스를 한 장소에서 제공하기 위해 정부가 관할하는 센터링크가 설립됐고, 2011년에는 Human Servica Legislation Amendment Act에 의한 복지서비스인 센터링크와 의료서비스인 메티케어가 한 사무실에서 보건-복지 연계를 통합해 제공하고 있다.
또 선진국에서는 1차의료 전담의사 구심점 강화를 위해 ▲1차의료와 상급병원의 명확한 역할 분담 ▲1차의료 전담의사(GP) 중심의 거버넌스 인정 ▲EMR 체계 확립 등을 강조하고 있다는 게 조 교수의 설명이다.
영국 NHS는 주치의 등록제, 상급의료기관 이용시 의뢰 필수 등 의료전달체계가 잘 정립돼 있고, 호주는 환자가 특정개업의에게 등록해야할 의무없이 본인이 원하는 일반개업의를 자유롭게 선택할 수 있다. 1차진료를 거쳐 GP에서 진료 의뢰를 받은 경우 2, 3차 병원 서비스를 받을 수 있다.
선진국에서는 보건의료시스템 설계시 유인동기로 경제논리를 충분히 고려하고 있다는 지적이다.
미국의 책임의료조직은 대표적인 경게유인동기를 통해 재정절감을 이루는 모델 설계로, 책임의료조직에 할당된 환자 수에 따라 총액 급여예산이 지급되고, 의사에게는 행위별 수가제로 지불, 병원에는 포괄수가제로 지불한다. 의료의 질을 특정 목표로 도달싴면서 예상되는 의료비 지출 밑으로 비용을 유지할 수 있으면 의사와 병원에 비용절감을 일부 공유하는 방식이다.
조 교수는 “영국 NHS는 만성질환 관리를 위해 위험도 단계별 관리와 질-결과 프로그램을 통한 인센티브 정책을 활용하고 있다”며 “이는 질 관리뿐만 아니라 대표적인 인두제 기반 지불구조 내에서 경제적 유인동기가 미비한 점을 보완하고자 하는 것으로, 궁극적으로 1차의료를 강화해 비용절감이 이뤄지기 때문”이러고 설명했다.
여기에 조정진 교수는 “선진국 시스템에서 살펴봤듯 1차의료 전담의사의 구심점 강화에 중요한 토대인 1차의료와 상급병원의 명확한 역할 분담에 대한 대안없이 통합 사업의 수가구조만으로 1차의료 만성질환관리 문제를 해결할 수 없다”고 밝혔다.
조 교수는 “특수한 한국의 보건의료환경에 대한 심층적 접근이 필요한데, 의료기관 접근성이 높고, 의료비가 상대적으로 저렴하며, 상급기관과 1차의료기관 간의 무한 경쟁이 존재한다”며 “이런 현실에서 보장성 확대가 단기적으로 상급병원의 문턱을 낮춰 1차의료와 상급병원이 더욱 경쟁하는 방식으로 진행된다면 지속가능한 보건이료체계의 발전이 될 수 있을지 고민해야한다”고 전했다.
그는 이어, “만성질환자에 돌봄과 재활에 중점을 둔 서비스를 어떻게 재편할 것인지, 어떤 역할 분담과 연계방식을 가져야하는지 1차의료 만성질환관리의 중요한 이슈”라며 “환자의 의료요구도에 따라 급성, 아급성, 요양, 가정을 포함한 지역사회 등으로 역할분담과 통합연계체계가 확립돼 있지 않으며, 중앙정부와 지방정부의 자원과 건강보험재정, 건강증진 등 재정관리의 구분도 명확하지 않다”고 지적했다.
그는 “여러 논의를 통해 재정 및 자원의 효율적 사용을 위해 1차의료를 중심으로 중앙정부와 지방정부의 재정투입 및 역할분담 등이 필요할 것”이라고 덧붙였다.
