법원의 확정 판결이 나오지 않았음에도 건보공단이 의료기관에 지급해야할 요양급여비용 중 과다본인부담금을 공제, 환자에게 지급한 행위에 대해 법원이 제동을 걸었다.
서울행정법원은 A학교법인이 국민건강보험공단을 상제로 제기한 요양급여비용지급청구 소송에서 피고는 원고에게 1억 6846만원을 지급하라고 선고했다.
이번 사건은 백혈병 및 골수이형성 증후군 등 혈액질환자들이 건강보험심사평가원에 A법인이 운영하는 A대학병원에 지불한 본인부담금 등이 요양급여대상에서 제외되는지 확인 요청한 것에서부터 시작됐다.
당시 A병원에서 백혈병 및 골수이성형 증후군 등으로 치료를 받은 환자 63명은 본인부담금으로 총 7억 244만원을 지불했다. 환자들은 심평원에 본인부담금이 국민건강보호법 등 관련 법령에 따른 요양급여의 대상에서 제외됐는지에 대해 확인을 요청했다.
검토결과, 심평원은 B병원이 진료 당시 시행되고 있던 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 제반 규정들을 위반해 과다하게 검사‧처지‧약제 또는 치료재료 등에 관한 비용을 지급받은 사실을 확인하고 이를 근거로 과다본인부담금을 환자들에게 환급하라는 처분을 내렸다.
당시 심평원은 요양급여 규정 위반 유형을 ▲급여정산(요양급여·의료급여 대상임에도 과거 심사 사례에 비추어 삭감될 것을 우려해 비용을 심평원·시장에게 청구하지 않고 환자에게 전액 징수) ▲별도정산 불가(요양급여기준에 정해진 진료행위 비용에 이미 치료재료·장비 등의 비용이 포함돼 있음에도 환자에게 별도로 징수) ▲허가사항 외 투약(요양급여기준과 식품의약품안전처장이 정한 허가사항에 의해 의약품 사용 범위·기준이 정해져 있음에도 처방·투약한 뒤 비용을 전부 징수) ▲선택진료비(주진료과 의사가 선택진료 신청을 받으면서 진료지원과 진료에 대해 주진료과 선택의사에게 포괄위임한 다음 선택진료비 징수) ▲선택진료의사 비포함(주진료과와 진료지원과 의료인을 특정해 선택진료 신청을 했음에도 그에 포함되지 않은 의료인 진료에 관해 선택진료비 징수) 등 5가지로 분류하고, 별도정산 불가·허가사항 외 투약을 ‘임의비급여 진료행위’로 규정했다.
그러나 A병원은 심평원의 처분에도 불구하고 환자들에게 과다본인부담금을 환급하지 않았고, 이에 건보공단이 A병원이 정당하게 청구한 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제한 다음 이를 환자들에게 직접 지급했다.
A법인은 심평원 처분의 취소를 구하는 소를 제기했고, 법원은 ‘2013년 9월부터 2015년 3월까지 이뤄진 임의비급여 진료행위 일부와 주 진료 이외에 진료지원과 진료에 대해서도 선택진료비를 징수한 부분은 과다본인부담에 해당하지 않는다’고 판결했다.
이에 A법인은 심평원 처분 중 취소된 부분에 대한 요양급여비용을 건보공단에 청구했지만 이를 거절당했고, 결국 1억 6846만원 상당의 요양급여비용지급청구 소송을 제기한 것이다.
A법인은 “행정소송에서 임의비급여 진료행위(별도정산 불가·허가사항 외 투약)에 관한 부분 중 일부와 선택진료비 징수에 관한 부분은 과다본인부담금에 해당하지 않고, 나머지 부분은 과다본인부담금에 해당한다는 판결이 확정됐다”며 “행정소송으로 취소된 부분에 해당하는 요양급여비용을 지급해 달라고 청구했지만 건보공단이 거부했다”고 주장했다.
이에 건보공단은 “건보법에 따르면 환자들에게 환급된 본인부담금은 병원이 환자와 진료계약을 체결한 당사자로서 직접 청구해 지급받아야 한다”며 “환자들에게 이를 돌려받아 A법인에 반환할 의무는 없다”고 맞섰다.
재판부는 A법인의 손을 들어줬다.
재판부는 “행정사건에서 처분적법을 초과한 부분이 취소됨에 따라 취소판결의 소급효에 의해 처분 효력을 상실하고, 이를 전제로 형성된 법률관계인 공제 중 취소 부분에 해당하는 부분 또한 효력을 발생할 수 없다”며 “공제 처분 취소에 관한 부분이 처음부터 효력이 없는 이상 공제로 소멸한 요양급여비용 지급채권 중 위 부분은 다시 살아나므로 건보공단은 특별한 사정이 없는 한 법원이 취소한 부분에 대한 요양급여비용과 그 지연손해금을 지급할 의무가 있다”고 판시했다.
이어 재판부는 “A법인의 청구는 법원 판결로 인해 공제 효력이 일부 상실된 부분에 대한 청구권을 행사하는 것으로 건보공단이 환자들에게 지급한 본인부담금을 반환하라는 취지가 아니다”라며 “이에 건보공단의 주장은 이유가 없다”고 덧붙였다.
