올해부터 요양기관에 대한 정기 현지조사 이외에도 특별· 긴급조사 등 한층 더 강도가 높아진 실사가 진행될 전망이다.
보건복지부(장관 유시민)와 건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 최근 ‘건강보험 요양기관 현지조사 지침’을 개정, 요양기관의 부당청구에 대한 현지조사의 효율성을 강화하기로 했다.
현지조사 혁신대책의 후속조치에 따라 조사의 탄력적 운영을 위해 특별현지조사 및 긴급현지조사 등을 신설해 허위청구 정도에 따라 수사를 의뢰하는 등 실사강도가 높아질 것으로 보인다.
지침에 따르면 올해부터 실제로 실시하지 않은 요양급여비용을 청구하거나 진료내역과 다르게 요양급여비용을 청구하는 등의 허위청구여부를 확인하기 위해 특별현지조사가 실시된다.
이는 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 1년분 진료비에 대해 조사하는 것을 원칙으로 하되, 허위의 정도가 심한 경우에는 최대 3년분까지 조사토록 했다.
다만 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제기된 경우 의뢰된 기간 및 최근 진료분을 포함해 1년분을 조사하되, 의뢰된 기간이 10월 이상이면 의뢰된 기간과 최근 3월 진료분을 조사대상에 포함하며 무면허 의·약사에 의한 진료·조제행위에 대해서는 발생시점까지 소급조사토록 했다.
이와 함께 허위·부당청구 혐의가 있는 요양기관이 증거인멸 또는 폐업의 우려가 있거나 사회적 문제가 제기된 분야에 대해서는 긴급현지조사를 실시, 긴급한 조사가 이뤄지도록 했다.
복지부 관계자는 29일 “현재 의약단체 등을 통해 요양기관에 개정안을 배포하고 의견을 조회 중”이라며 “요양기관의 의견 검토 후 확정안을 마련해 본격적인 실사에 나설 것”이라고 밝혔다.
이는 복지부가 실사강도를 높여 요양기관에 대비토록 하고 높아진 실사강도에 맞춰 고강도 실사를 펼칠 것을 예고한 것으로 풀이된다.
한편 허위부당사실이 없는 ‘클린요양기관’에 대해서는 허위청구 정황이 구체적으로 포착되거나 제보되지 않는 한 3년간 현지조사 또는 자율시정통보 관리대상에서 제외된다.
