[의약뉴스] 건보공단이 심평원의 약제급여평가위원회에 옵저버가 아닌 위원으로 정식 참여해야 한다는 주장에 대해 심평원이 난색을 표했다. 협상당사자인 건보공단이 참여할 경우, 결정내용의 공정성 및 객관성에 의문이 제기될 우려가 있다는 지적이다.
건강보험심사평가원 약제관리실 유미영 실장은 지난 28일 심평원 본원에서 진행된 전문기자협의회 간담회를 통해 이 같이 밝혔다.
앞서 국민건강보험공단 이상일 급여상임이사는 지난 7일 열린 전문기자협의회 간담회에서 “건보공단이 행위전문가위원회나 치료재료전문평가위원회에 참여하는 이유는 보험자로서 의사결정에 참여하려는 것인데, 약평위에서만 배제된 것은 합당하지 않다”며 “옵저버로 참석하고 있지만 아무런 발언을 할 수 없다”고 밝힌 바 있다.
이어 “건강보험정책심의위원회에 참석해보니 약평위에서 여러 약품에 대한 검토절차를 내부적으로 정하고 있는데, 조금 불합리한 측면들이 발견됐음에도 건정심 단계에서 의견을 제시할 수밖에 없기에 의사결정에 혼란이 있을 수도 있다”며 “건보공단의 약평위 참여는 이러한 문제를 해소할 수 있을 것이라 본다. 보건복지부와 심평원 등 유관기관과의 협의를 통해 건보공단 위원이 약평위 참여 방안을 검토할 계획”이라고 강조했다.
건보공단의 약평위 구성원 참여 주장에 대해 심평원은 난색을 표했다.
유미영 실장은 “약제는 의료행위나 치료재료와 달리 치료적ㆍ경제적 가치가 우수한 약제를 선별, 건강보험을 적용하는 선별등재제도로 적용하고 있다”며 “심평원의 급여평가와 건보공단의 협상절차로 구분돼 운영하고 있다”고 말했다.
건보공단은 보험자로서 신약에 대한 상한금액 등을 제약사와 직접협상하는 당사자로, 위원회 구성에 협상당사자인 건보공단이 참여할 경우, 결정내용의 공정성 및 객관성에 의문이 제기될 우려가 있다는 게 유 실장의 설명이다.
유 실장은 “약평위는 임상적 유용성, 비용 효과성을 기반으로 요양급여 대상여부 및 상한금액 등을 평가하는 기구”라며 “최초 구성 취지를 고려해 보건의료전문가로 구성해 약제의 요양급여 적정성에 대해 전문적 논의를 하도록 운영하는 것이 바람직하다”고 지적했다.
이어 “현재 약평위 매 회의 시마다 건보공단이 참석해 모니터링하고 있고, 개별 안건별로 약평위 심의내용과 쟁점 등에 대해 논의하는 회의를 복지부ㆍ건보공단과 함께 정례적으로 실시하고 관련자료도 수시로 공유하고 있다”며 “효율적인 약제관리를 위해 건보공단과 지속적으로 협업하겠다”고 강조했다.
여기에 유 실장은 암질환심의위원회와 약제급여평가위원회의 업무 중복 등에 대한 지적에 대해 ‘두 위원회는 관련 규정에 따라 역할이 구분돼 운영되고 있다’고 설명했다.
중증(암)질환심의위원회는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조의2를, 약제급여평가위원회는 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의2제14항을 법적 근거로 두고 있다.
유 실장은 “약평위는 약제에 대한 요양급여대상 여부, 상한금액 등 요양급여의 적정성을 평가하는 위원회로, 임상적 유용성ㆍ비용효과성ㆍ제외국 등재현황 등을 종합적으로 고려, 평가하고 있다”며 “암질심은 중증환자에게 처방ㆍ투여되는 약제(항암제)에 대한 요양급여 적용기준 및 방법을 심의하는 위원회로, 의학적 타당성ㆍ대체약제와의 치료비용ㆍ재정영향 등을 고려해 급여기준을 설정하고 있다”고 전했다.
이와 함께 건강보험심사평가원 약제관리실 유미영 실장은 암질환심의위원회와 약제급여평가위원회의 심의 결과 중 사유에 대한 공개 계획에 대해 “두 위원회의 심의결과는 위원회 종료 즉시 국민 홈페이지에 공개하고 있고, 세부 내용에 대해선 제약사에 문서 또는 유선을 통해 안내하고 있다”고 밝혔다.
이어 “암질환심의위원회 결과에 대한 예측 가능성 제고를 위해 제약사 등 신청 당사자가 구체적 평가 단계와 평가 사유 등 세부 내용을 확인할 수 있도록 연내 시스템을 고도화할 예정”이라며 “다만, 세부 사항에 대한 대국민 공개는 위원회 후속절차 및 제약사의 영업 비밀에 관한 사항으로 즉시 공개하기에 제약이 있다”고 설명했다.
또 “약평위의 경우 건강보험정책심의위원회의 심의완료된 품목을 대상으로 평가결과, 회의자료 등을 심평원 홈페이지에 공개하고 있다”며 “암질심은 지난 2021년 9월 공개방안에 대한 3개 제약협회와의 협의 결과에 따라 급여기준 설정 여부만 공개하고 있다. 사유에 대한 공개여부는 제약협회와의 협의가 필요하다”고 덧붙였다.
