
[의약뉴스] 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안이 필요하다는 지적이 감사원으로부터 나왔다.
또한 복지부와 건보공단의 건강보험 재정관리가 허술하고 건보재정지출을 관리하는 시;평원의 심사는 허술하다는 의견이다.
이에 복지부는 그동안 추진한 사항들에 대해 한 번 더 점검하고, 재정을 더욱 안정적으로 운영하기 위해 만전을 기하겠다고 밝혔다.
감사원은 최근 건강보험 재정관리 실태 감사결과를 발표했다. 감사원에 따르면, 고령화ㆍ급여항목 확대로 지출 규모가 증가한 것에 비해 수입 증가에는 한계가 있어 건보 재정 건정성에 대한 우려가 커져, 지난해 11~12월에 걸쳐 건강보험 재정관리 실태 감사를 진행했다는 것.
먼저 건강보험 재정관리에 있어서 외부 통제를 강화할 필요가 있다고 지적했다.
분석결과, 건보재정 투입 안건의 대부분을 건강보험정책심의원회 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있고, 건강보험은 다른 사회보험이 예ㆍ결산까지 수행하는 등 지출 총액에 대한 외부통제기능이 부재한 것으로 나타났다.
이어 정부지원금을 수입에 포함시켜 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건강보험 재정이 국가재정에서 제외됨에 따라 실질적인 국가 재정 및 보건복지분야 지출규모가 과소추계되는 문제가 나오고 있었다.
감사원이 분석한 결과에 따르면, 적자보전 성격의 정부지원금 9조 2000억원(2020년)을 수입에서 제외할 경우 건강보험 적자는 3531억원에서 9조 5814억원으로 증가했다.
이에 감사원은 “복지부는 재정여건, 수입재원 성격 등을 종합적으로 고려해 건보재정 관리에 대한 외부통제 강화방안을 마련해야 한다”고 제안했다.
또한 건강보험 재정전망 추계 정확도 개선 및 공개 확대가 필요하다는 점도 지적했다.
복지부는 건보공단의 재정전망을 토대로 보험료율 등 건강보험 주요정책에 활용하고 있으므로, 재정전망의 정확도와 검증가능성을 위해 주요가정과 전망방법의 공개범위를 확대할 필요가 제기되고 있으나 지난 2019년 1월 ‘제1차 종합계획’에 재정전망 결과를 한 차례 공개한 후, 전망방법등은 비공개, 재정전망 외부 공개 방안도 마련하지 못했다는 것.
이에 따라 건보공단이 지난해 실시한 재정전망을 점검한 결과 지출은 과소추계, 수입은 과다추계하는 등 재정전망 추계가 부실했고, 재 추계할 경우 2025년 예상 누적적립금이 기존 전망대비 2조 4603억원 감소(15조 9600억원→13조 4997억원)하는 등 오류가 있는데도 내ㆍ외부 검증은 제대로 이뤄지지 못하는 것으로 나타났다.
이에 감사원은 복지부 장관에게 ‘건강보험 재정전망 결과와 주요 가정 및 전망방법 등의 공개범위를 합리적으로 확대하는 방안을 마련하도록 통보’라는 한편, 건보공단 이사장에겐 ‘재정전망 관련 업무를 철저히 하도록 주의요구’했다.
특히 건강보험 급여 심사가 부실하다는 비판도 있었다.
감사원은 “건강보험 재정지출을 관리하기 위해서는 심평원의 심사업무가 제대로 작동해야 하는데, 시스템부족과 인력부족 등을 이유로 심평원의 심사단계 전반에서 부실한 지출관리가 이뤄지고 있음을 확인했다”고 지적했다.
연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고 환자의 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있는데, 심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파 검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다는 것.
점검하는 경우도 전산과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력만 한정해 심사하고 있었다는 게 감사원의 설명이다.
이어 감사원은 “31개 행위 중 13개를 표본 점검한 결과 2020년 기준 610억원이 인정횟수 기준을 초과한 것으로 추정되는 데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다”고 전했다.
또한 약제 전산심사가 미흡하다는 지적도 있었는데, 심평원은 급여대상이 되는 상병, 연령 등이 구체적으로 명확해 전산화가 가능한 급여기준은 최대한 전산심사하는 것이 타당한데도, 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외하거나 일부만 실시해 587만건의 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정(삭감)없이 지급한 것으로 나타났다.
1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아, 43만건, 금액 116억원이 1일 최대투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되는데도 심사조정없이 지급됐다고 지적했다.
감사원은 심평원 원장에게 ‘인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실해지는 일 없도록 심사 개선 방안을 마련하고, 전산심사가 가능한 약제와 약제 허가사항에 대해 약제 전산심사범위에 포함하는 방안을 마련하도록 통보’했다.
여기에 MRI 등 급여 적용이 확대된 항목에 대한 정부의 의료계 손실보상도 과다하다는 의견도 있었다.
복지부는 2018년부터 8개 초음파와 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실을 보상하는 방안을 마련했다.
그런데 복지부가 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교해 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계 진료수익을 확인해 수가를 조정하는 등 사후조치를 제대로 이행하지 못하고 있다는 게 감사원의 설명이다.
분석 결과, 실제 뇌 MRI가 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 오히려 증가한 것으로 추정되는데도, 당초 추계한 연 459억원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 2021년 12월 현재까지 900억원 규모의 보상을 한 것으로 확인됐다.
뇌, 두경부에 대한 MRI를 급여화하면서 일부 검사는 비급여로 존치되는데도, 전체가 급여화되는 것으로 가정해 손실보상한 후 사후보완하지 않고 보상을 지속한 것이 드러났다.
이에 12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원만큼 과다한 손실보상이 이뤄진 것으로 감사원은 추정했다.
이외에 복지부는 남성생식기 초음파에 대한 손실보상 규모를 산정하면서 충분한 검증 없이 이해관계단체인 특정 학회의 자료를 반영하고, 이를 건정심에 보고하면서 근거자료 출처도 기재하지 않았다고 지적했다.
이에 감사원은 복지부 장관에게 “뇌, 뇌혈관, 특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후의 급여화에 따른 진료빈도 증가, 비급여 존치규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등의 사후 보완조치 방안을 마련하도록 통보했다”며“이해관계자가 제공한 자료를 검증 없이 손실규모 산정 근거로 활용하고도 출처를 기재하는 일이 없도록 건정심 심의안건 작성업무를 철저히 하도록 주의를 요구했다”고 강조했다.
◆정치권, 문재인 케어의 실상 한 꺼풀 벗겨졌다 ‘질타’
감사원의 건강보험 재정관리 실태 감사 결과에 대해 정치권에서는 크게 논란이 됐다.
국민의힘 이종성 의원은 입장문을 통해 문재인 정부 시절의 건강보험은 재정관리부터 급여의 심사 및 지급까지 전 과정에 걸쳐 총체적으로 방만하게 운영됐다고 비판했다.
이 의원은 “문 케어의 대표적 급여화 항목인 ‘뇌 MRI’, ‘상복부 초음파’ 두 항목의 표본조사 결과, 급여기준 위반 의심 규모가 1606억 원에 달한다는 감사 결과가 나왔다”며 “뇌 MRI 등 급여화 당시 의료계 손실이 예상됐지만 실제 사용 빈도 증가로 진료수익이 증가했지만 당초 보상계획대로 900억 원을 보상했다는 것”이라고 밝혔다.
이어 “문 케어로 확대된 다른 급여화 항목도 사정은 비슷하다”며 “문 케어 항목에 대해서는 ‘손실보상 과다추계’와 ‘허술한 급여심사’로 무분별하게 확장시키고, 그것을 성과로 부풀리려는 행태가 괘씸하다”고 지적했다.
특히 “건보공단은 2021년 재정 전망을 하면서 지출은 ‘과소추계’, 수입은 ‘과대추계’해 2025년 누적적립금을 2조 4603억 원 과다 책정했다”며 “이는 문 케어로 눈덩이처럼 불어날 씀씀이의 재정 악영향을 의도적으로 숨겼다고밖에 볼 수 없다”고 짚었다.
이 의원은 “이번 감사원 발표자료에 따르면, 2017년 이후 재정투입을 수반하는 복지부 고시 개정안건 312건 중 270건(86.5%, 연 소요재정 추계 6407억 원)을 건정심의 심의도 없이 결정했다”며 “국민의 보험료를 쓰면서 국회뿐만 아니라 외부 심의도 받지 않은 것”이라고 강조했다.
그는 “국민들이 납부한 피 같은 보험료를 이렇게 방만하게 쓰는 것에 대해 피가 거꾸로 솟는 것 같은 기분”이라며 “지난 정부가 그토록 자랑하던 문 케어의 진상을 샅샅이 밝혀내겠다”고 선언했다.
◆복지부, 재정 건전에 만전
감사원의 건강보험 재정관리 실태 감사결과에 대해 보건복지부는 건강보험 재정은 20조 2000억원(2021년 말 기준)의 적립금을 유지하는 등 안정적으로 관리되고 있으며, 감사원의 정책제언을 고려해 국민의 생명ㆍ건강을 보호하면서 재정을 건전하게 운영하기 위해 만전을 기하겠다고 밝혔다.
특히, ▲건강보험 지불제도 개편 ▲심사체계 강화 ▲부과제도 합리화 등 관련 감사원의 정책제언 사항은 정책 추진 시 충분히 참고해 대안을 마련하도록 하겠다는 게 복지부의 설명이다.
복지부는 “재정전망 시 일부 항목이 중복ㆍ누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 제언은 즉시 반영해 전망방법을 개선했다”며 “다만, 2021년 8월 당시 재정전망(2021년도 말 2조 9000억9원 흑자)이 2021년 말 거의 유사하게 현실화되는 등 재정전망이 실제 재정수지와 큰 차이 없이 진행된 바 있다”고 말했다.
이어 “감사보고서에 언급된 장기 재정전망은 특정 연도의 국고지원율을 가정하고 있는 등의 이유로 공식적으로 사용되지 않은 전망으로 인용에 한계가 있다”며 “건강보험 재정은 2021년 말 기준 2조 8000억 원 당기수지 흑자, 20조 2000억 원의 적립금을 보유하고 있는 등 예상된 수준에서 안정적으로 관리되고 있고, 향후에도 적정 수준의 적립금을 유지하는 등 재정을 안정적으로 관리할 계획”이라고 전했다.
‘급여화 이후 진료빈도 증가를 고려하지 않아 손실보상 과다함에도 사후조치 미시행’ 관련, 건강보험 재정에 불필요한 부담이 발생하지 않도록 사후 보완조치가 필요하다는 점에 공감한다는 게 복지부의 설명이다.
다만 복지부는 “2018~2019년 뇌 MRI 모니터링 결과 진료빈도가 급증한 것으로 나타남에 따라, 2020년 4월 불필요한 검사이용을 최소화하기 위해 두통ㆍ어지럼에 대한 급여기준을 조정한 바 있다”며 “앞으로도 뇌 MRI 진료빈도 증가에 따른 의료계 수익 변화 등을 분석하여 추가적인 보완조치들을 검토해나갈 계획”이라고 지적했다.
이와 함께 보건복지부는 “급여확대 항목에 대해 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해나가고 있다”며 “앞으로 심평원과 협력해 면밀한 심사와 평가가 이뤄질 수 있도록 제도를 적극 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.