[의약뉴스] 2023년도 의원급과 한방의 수가 인상률이 각각 2.1%, 3.0%로 최종 결정됐다. 연속혈당측정검사가 새롭게 건강보험 적용되고, 음압 및 일반 격리실에 대한 급여기준이 개선된다.

보건복지부는 28일 제14차 건강보험정책심의위원회를 개최했다. 이번 건정심 회의에서 ▲2023년 의원ㆍ한의원(한방병원 포함) 요양급여비용(환산지수) 결정 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정 ▲연속혈당검사 건강보험 적용 등을 의결했다.

먼저 2023년에 적용될 요양급여비용(환산지수)은 2022년 대비 1.98% 인상하기로 했다.

이번 회의에서는 국민건강보험법 제45조 제3항에 따라 지난 5월 진행된 국민건강보험공단과 의약단체 간 요양급여비용 협상이 결렬된 의원과 한의원 유형에 대한 2023년도 환산지수 인상률을 심의했다.

2022년도 대비 의원은 2.1% 인상한 92.1원, 한의원은 3.0% 인상된 95.4원으로 최종 결정했다.

건정심은 제1형 당뇨병 환자 등에게 연속혈당측정기를 사용해 실시하는 연속혈당측정검사에 대해 건강보험을 새롭게 적용하기로 했다.

현재 당뇨병 환자의 혈당관리 등에 사용되는 연속혈당측정기와 연속혈당측정용 전극 등 소모성 재료는 건강보험 요양비로 지원해 환자들의 경제적 부담을 완화하고 있다.

하지만 의료기관에서 연속혈당측정기를 부착해 직접 검사를 하거나 검사 결과를 판독하고 설명하는 등의 의료행위는 여전히 1회당 약 8만 7200원의 비급여로 운영되고 있다.

해당 기기가 올바르게 사용될 수 있도록 전문적인 관리가 필요하다는 의견이 지속적으로 제기돼 왔다.

이번 건정심 결정에 따라 제1형 당뇨병 환자가 보유한 연속혈당측정기를 초기 부착하고 사용법을 교육하거나, 일정 기간 사용한 이후 내원해 판독을 하는 경우에 대해서도 건강보험 수가가 적용된다.

기기 종류 및 검사 목적 등을 기준으로 전문가용과 개인용으로 구분하고, 개인용 검사는 최초 검사 시 기기장착 등 노력을 감안해 정밀과 일반으로 세부적으로 분류했다.

또, 임상진료지침 및 우선순위를 고려해 개인용 검사의 급여 대상을 요양비와 같이 제1형 당뇨병 환자로 우선 적용한다는 것이다. 제2형 당뇨병 및 임신성 당뇨병 등은 비급여가 유지된다는 것.

전문가용 연속혈당측정검사의 급여기준은 요양기관이 보유한 전문가용 측정기를 사용해 최소 72시간 이상 실시하고 판독소견서를 작성할 경우 4만 1470원의 수가가 적용된다. 

개인용 연속혈당측정검사는 상급종합병원 기준으로 일반과 정밀 검사로 구분해 일반은 1만 7850원, 정밀은 3만 900원이 적용된다. 

본인부담금은 상급종합병원 외래인 60% 적용 시 일반검사 1만 710원과 정밀검사 1만 8540원을 부담하게 된다는 것이다.

복지부 관계자는 “의료기관 내에서 연속혈당측정검사에 대한 비용 부담으로 적절한 관리가 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받아 저혈당 예방을 포함한 당뇨 관리가 용이해질 것”이라며 “앞으로도 환자들과 의료진의 현장 의견을 수렴해 효과적인 정책을 지속적으로 추진하겠다”고 밝혔다.

또한 복지부는 건정심에 음압 및 일반 격리실 급여기준 개선 방안에 대해 보고했다. 복지부는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 및 관련 지침상의 감염병 정의 및 분류체계, 격리수준 등에 맞춰 요양급여 기준을 마련한다는 것이다.

감염병예방법상 감염병은 ▲심각도 ▲전파력 ▲격리수준 ▲신고시기를 중심으로 급별 체계로 분류되고 있다.

제1급 감염병은 유행 즉시 신고 및 음압격리와 같은 높은 수준의 격리 필요한 것으로 정의되고 있으며, 제2급 감염병은 24시간 이내 신고 및 격리 필요 감염병으로 정의돼 있다.

복지부는 법령 및 지침상 권고되는 감염병 격리수준과 전문가 의견 등을 종합적으로 고려해 음압격리실 및 일반격리실 입원료 급여대상을 확대한다.

음압격리실 급여대상에는 에볼라 바이러스병 등 제1급 감염병 12종이 해당되며, 일반격리실은 제1급 감염병 14종과 2급 감염병 1종이 추가된다.

이번 개선으로 치명률이 높거나 집단 발생 우려가 큰 감염병에 대한 예방ㆍ관리가 강화될 것으로 복지부는 전망했다.

개선되는 급여기준은 관련 고시 개정 등의 절차를 거쳐 오는 8월부터 시행될 예정이다.

또한, 건정심은 미란성 위식도염 치료를 위한 신약 펙수클루정(성분명 펙수프라잔)대해 7월부터 신규로 건강보험을 적용키로 했다.

펙수클루정은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 심평원의 약제급여평가위원회 평가, 건보공단과 협상을 거쳐 상한금액 및 예상청구액이 결정됐다.

건보공단과 협상과정에서 4개 품목은 임상적 유용성을 반영한 예상 점유율 등을 고려해 예상청구액을 380억원으로 합의했다.

대웅제약과 한올바이오파마, 대웅바이오, 아이엔테라퓨틱스 등 4개사의 펙수클루정 40mg, 앱시토정40mg, 위캡정40mg, 벨록스캡정40mg 등 4개 품목은 1정당 939원이다.

건정심은 2017년 8월부터 건강보험이 적용되고 있는 한국로슈의 항암제 캐싸일라(트라스투주맙)에 대해 7월 1일부터 건강보험 적용범위를 확대키로 했다.

기존 국소진행성 또는 전이성 유방암 2차 치료제인 캐싸일라의 보험적용 범위를 'HER2 양성 조기 유방암 수술 후 보조요법'까지 확대한다는 것이다.

한국 로슈와 건보공단은 환자단위 사용량 초과분에 대해 건보공단에 환급하는 위험분담제 계약을 체결했다. 사용범위 확대 상한금액 조정기준, 보험재정영향 등을 고려해 현행 상한금액 대비 6% 인하하기로 합의했다.

이에 캐싸일라 100mg은 병당 195만 6328원으로, 160mg은 병당 293만 920원으로 결정됐다.