“당뇨병 치료 목표를 달성하지 못한다면 강화요법을 강구해야 한다.”
신약개발에 한계가 왔다는 만성질환 치료제 시장에서도 당뇨병 치료제분야는 별천지다. 그만큼 혁신적인 신약들이 쏟아져 나오고 있다.
하지만 보다 안전하고, 보다 효과적이라는 신약들의 등장에도 불구하고, 여전히 당뇨병 환자들의 목표혈당 도달률은 30% 전후에 그치고 있다.
이에 따라 최근에는 풍부해진 치료 옵션만큼 다양한 조합을 통해 보다 강력한 혈당 강하효과를 이끌어내야 한다는 목소리가 힘을 얻고 있다.
실제로 국내외 가이드라인에서는 보다 조기에 2제 혹은 3제 병용요법을 시도해야 한다고 권고하고 있다.
최근 여의도에서 개최된 대한비만학회 국제학술대회(ICOMES 2018)에서도 이 같은 흐름을 엿볼 수 있었다.
SGLT-2 억제제를 기반으로 한 경구용 당뇨병 치료제들의 3제 병용요법은 물론, 인슐린 강화요법으로서 인슐린+GLP-1 RA 고정비율통합제제(Fixed Ratio Co-formulation, FRC)의 가치를 조명하는 자리들이 마련된 것.
이 가운데 의약뉴스는 최초의 인슐린+GLP-1 RA FRC, 솔리쿠아(성분명 인슐린글라진 U100/릭시세나티드)의 임상데이터를 소개하고자 방한한 미국 오쉬너메디컬센터 내분비내과 로렌스 블론드 교수를 만나 FRC의 임상적 가치를 조명했다.
◇세계 최초의 FRC, 환자와 의료진 모두에 편의성 높여
국립당뇨병교육프로그램(NDEP)의 임상현장 개선TFT에서 활동하고 있는 블론드 교수는 미국당뇨병학회(ADA)와 미국임상재분비과전문의협회 및 미국 내분비학회의사회(AACE/ACE)에서 당뇨병 치료지침 개발에 참여해왔다.
그는 ADA나 AACE/ACE에서 인슐린 강화요법 가운데 하나로 인슐린+GLP-1 RA 병용요법을 권고하면서 특히 솔리쿠아와 같은 FRC를 추천하고 있는 이유로 우수한 혈당강하효과는 물론 편의성까지 높였기 때문이라고 설명했다.
블론드 교수는 먼저 “경구혈당강하제 사용 여부와 별개로 기저인슐린 단독 사용으로 목표 혈당에 도달하지 못 하는 환자들에게는 인슐린 용량을 증량하는 것도 한 방법”이라며 “기저인슐린을 사용하지만 목표혈당치에 도달하지 않은 환자들은 기저인슐린을 유효 용량만큼 제대로 증량해 사용하지 않은 경우가 많기 때문”이라고 소개했다.
이어 “오랫동안 기저인슐린을 사용했음에도 불구하고 목표혈당치에 도달하지 못하는 환자들의 경우, 당화혈색소는 여전히 높게 측정이 되지만 공복 시 혈당량은 잘 잡혀있는 경우가 있다”며 “이들은 식후 혈당이 너무 높아서인 경우가 많은데, 이러한 환자들에게는 속효성 인슐린, 혼합형 인슐린, 또는 GLP-1 RA를 추가하는 방법을 고려해볼 수 있다”고 설명했다.
그 이유로 그는 “몇 년 전 진행된 연구들에 따르면, 기저인슐린이 체중 1kg당 0.5 unit을 넘어가게 되면 기저인슐린으로서 추가적인 이득이 별로 없다고 밝혀졌다”면서 “이는 식전 또는 식후의 혈당치를 잡기 위해서 다른 제제의 사용을 검토할 필요가 있다는 점을 시사하는 것”이라고 의미를 부여했다.
이에 따라 과거 ADA에서는 기저인슐린만으로 충분히 혈당 조절이 되지 않는 경우 속효성이나 초속효성 인슐린을 식사 전에 사용 하도록 권고하고, 기저인슐린 대신에 혼합형(pre-mixed) 인슐린을 사용하는 것도 추천해왔으며, 최근에는 기저인슐린에 GLP-1 RA도 추천하고 있다는 설명이다.
그는 “이제 AACE나 ADA에서는 기저인슐린을 단독으로 사용했을 때, 목표 혈당치에 도달하지 못한 환자들에게 두 번째 사용할 수 있는 주사제로 GLP-1 RA를 권고하고 있다”면서 “환자들이 조금 더 편하게 사용할 수 있는 FRC도 있다고 소개하고 있다”고 전했다.
나아가 “FRC는 환자가 인슐린을 주사해야 하는 횟수가 줄어드는 반면, 식전 인슐린을 사용하게 되면 주사 빈도가 높아지게 되고 혈당도 더 많이 측정해야 하며, 게다가 식사에 포함된 탄수화물 농도까지 계산해서 인슐린 유닛(unit)을 조정해야 하는 복잡성까지 있다”면서 “FRC제제는 유효성 측면에서의 이점(efficacy benefit) 뿐만 아니라 의사와 환자들이 사용하기에도 상당히 편리하다는 강점이 있다”고 강조했다.
◇솔리쿠아, 인슐린과 GLP-1RA의 상호보완적 작용
편의성 뿐 아니라 안전성과 유효성에 있어서도 솔리쿠아는 기존의 인슐린 강화요법보다 장점이 있다.
솔리쿠아의 임상 연구인 LixiLan 스터디에 따르면, 솔리쿠아는 인슐린 강화요법의 단점인 체중증가와 저혈당의 위험을 높이지 않으면서도 혈당 강하효과에서는 부족함이 없었다.
이는 기저인슐린인 인슐린글라진과 속효성 GLP-1 RA인 릭시세나티드가 상호보완적으료 작용하기 때문이라는 설명이다.
인슐린은 강력한 혈당강하효과에도 불구하고 용량에 비례적으로 저혈당 발생과 체중증가의 위험도 증가하는 단점이 있다.
이로 인해 한 번 저혈당을 경험한 환자들은 인슐린을 증량하는 것에 상당한 부담을 느끼게 된다.
반면, GLP-1 RA는 저혈당의 위험은 높이지 않으면서도 혈당을 낮추고 체중도 줄이는 것으로 알려져 있다.
특히 GLP-1 RA 중에서도 릭시세나티드는 속효성 제제로 식전보다는 식후혈당 강하헤 더 효과적이어서 식전 혈당 강하에 보다 효과적인 인슐린글라진과 더욱 시너지를 발휘할 수 있다는 평가다.
블론드 교수는 “(인슐린+GLP-1 RA 복합제 관련) GLP-1 RA 중 리라글루티드는 릭시세나티드 대비 장시간형 제제(longer-acting)의 특성이 있고, 릭시세나티드는 속효성 제제(shorter-acting)의 특성이 있다”면서 “실제 각각의 임상 3상을 보면 두 제품이 갖고 있는 효과(efficacy)는 비슷한 것으로 보인다”고 전제했다.
이어 “이 가운데 릭시세나티드는 식후혈당을 잘 잡고, 식후 진행이 될 수 있는 혈당 수치 변동도 잘 잡을 수 있는 것으로 나타난다”면서 “뿐만 아니라 LixiLan 연구에서는 비교대상이 됐던 기저인슐린과 공복 시 혈당 조절도 거의 비슷한 것으로 나타나고 있다”고 소개했다.
비록 혈당 감소폭은 식후혈당에서 더 크게 나타났지만 공복(fasting)시에도 비교대상이 됐던 기저인슐린과 비슷한 혈당 강하효과가 나타났다는 것.
이에 “솔리쿠아는 이 두 가지의 특성이 같이 병합이 되어 있기 때문에 식전과 식후의 혈당에 있어 모두 좋은 혈당 강하 효과가 있다”고 강조했다.
◇경구제 실패 직후 솔리쿠아 사용 가능한 국내 허가사항, 미국보다 ‘합리적’
한편, 국내에서는 경구제로 목표혈당에 도달하지 못한 경우 곧바로 솔리쿠아를 사용할 수 있지만, 미국에서는 아직 인슐린 실패 환자로 적응증이 제한되어 있다.
그러나 블론드 교수는 환자별로 다양하게 나타나는 당뇨병의 임상 양상을 고려하면, 우리나라의 허가사항이 보다 바람직하다고 평가했다.
그는 “대부분의 제2형 당뇨병 환자들은 단일제제에서 추가 병용 요법을 통해 혈당을 조절해야 하는 경우가 많다”면서 “따라서 경구제이든 주사제이든 상호보완적인 기전을 가지고 있는 제제를 같이 병합해 사용하다 보면 혈당 조절이 더 잘 되고, 환자에게 더욱 잘 맞는 최적의 유효성과 안전성을 확보할 수 있는 치료법을 찾을 수 있다”고 전제했다.
이어 “솔리쿠아는 첫 번째로 사용하는 주사제로서도 충분히 유효성을 입증한 데이터들을 확보하고 있다”고 강조했다.
실례로 그는 솔리쿠아의 주요 임성연구 중 LixiLan-O를 소개했다. 경구용 당뇨병 치료제로 목표 혈당에 도달하지 못한 환자들을 대상으로 진행된 이 연구에서 인슐린글라진 U100을 단독요법과 릭시세나티드를 단독요법 및 두 약제의 병용요법(솔리쿠아)을 비교한 결과, 병용요법에서 당화혈색소 수치가 더 좋아지는 것을 확인할 수 있었다는 것.
이와 관련 블론드 교수는 “당뇨병을 치료할 수 있는 치료 옵션은 다양하며, 이에 임상현장에서는 담당 의사와 환자들이 의견을 나누면서 조금 더 유효성(efficacy)과 안전성을 지닌 치료법을 환자에 맞춰 선택하기 위한 의사결정이 진행되고 있다”고 전했다.
이어 “어떤 치료 방법을 선택하던 간에 해당 환자를 지속적으로 모니터링하고, 환자가 특정 요법으로 치료 목표를 달성하지 못 했을 때, 치료를 계속 강화하는 것이 필요하다”며 “미국에서도 솔리쿠아가 첫 번째로 사용할 수 있는 주사제로 권고될 수 있기를 희망한다”고 밝혔다.
◇당뇨병 치료, 주사제는 합리적 선택
끝으로 그는 당뇨병 환자들이 혈당 조절의 중요성을 잘 인지하고, 무조건적인 주사제에 대한 거부감도 떨쳐내야 한다고 당부했다.
블론드 교수는 “미국이라고 거부감이 덜한 것은 아닌 것 같다”며 “어디나 환자들이 주사제보다는 경구제를 더 선호한다”고 전제했다.
하지만 “지금의 주사제들은 사용법이 상당히 손쉬워졌다”면서 “펜 형태로 제조돼 사용 편의성이 높아졌고 바늘 자체도 얇아지는 등 전반적으로 주사제 사용에 대한 불편함이 상당히 감소했다”고 인식 전환을 촉구했다.
특히 “중요한 것은 당뇨 환자들이 혈당, 혈압, 혈중지질 등을 잘 관리하는 것이 향후 합병증을 줄여 삶의 질을 높이는 데 도움된다는 점을 잘 이해해야 한다는 것”이라며 “혈당을 적절하게 조절하지 못했을 때의 상황들에 대해 잘 인식할 필요가 있다”고 강조했다.
그러나 “이제 다양한 치료 옵션과 대안이 생겼다”면서 “치료에 수반되는 이득과 단점을 비교해보더라도 주사제들이 합리적인 선택이며, 치료 효과로 얻는 이득이 크다는 점을 환자들이 이해할 필요가 있다”고 당부했다.
이어 “일단 주사제라면 무조건 거부하는 환자들도 인슐린을 썼을 때 생각보다 덜 불편하다고 생각하는 환자들이 많은데, 실제 어떤 느낌인지 모르고 인식적으로 불편하게 생각하는 경우가 많은 것”이라며 “주사제형이 그렇게 불편한 것은 아니라는 점을 강조하고 싶다”고 전했다.
나아가 “치료제들이 갖고 있는 잠재적인 치료 이득과 해당 치료제가 갖고 있는 중요성을 환자들이 이해한다면 앞으로 주사제 사용이 더 늘어날 것”이라고 기대를 밝혔다.
