건국대병원이 국내 처음으로 ‘퇴원 후 연계(care transition)’ 임상진료지침을 개발했다. 이는 퇴원 후에도 환자가 집이나 요양시설, 진료 기관 등에서 효과적인 의료 관리를 받을 수 있도록 수립한 지침이다.
이번 임상진료지침 개발을 주도한 건국대병원 가정의학과 최재경 교수는 최근 기자와 만난 자리에서 “노인의 재입원율을 줄이고 기능 회복이 늦어지는 것을 최소화하며, 퇴원 후 기능 감소로 발생할 수 있는 일상생활의 불편함을 줄이기 위해 환자와 가족, 간병인, 의료기관간 의사소통 프로세스의 근거를 만들고자 개발했다”고 밝혔다.
◆퇴원 후 연계 임상진료지침, 개발 배경은?
국내 최초로 개발된 퇴원 후 연계 임상진료지침은 환자가 입원할 때부터 평가한 자료를 바탕으로 퇴원이나 전원에 맞는 계획을 세우고 환자와 가족, 의료진 간 환자 돌봄에 대한 정보를 공유하는 것을 골자로 하고 있다.
이에 따라 급성, 아-급성, 급성-후 요양시설, 환자의 집, 일차 및 전문 진료, 장기 요양 시설 등으로의 이동 과정에서 안전하고 효과적인 개입을 통해 환자 관리의 연속성이 보장되는 것을 목표로 한다.
최재경 교수는 “건국대병원이 WHO 건강증진병원 사업을 시작하면서 의장 병원도 하는 등 여러 가지 역할을 해오고 있었는데, 어떤 아이템을 특화해서 진행할 것인지에 대한 고민이 있었다”며 “이에 노인 환자에 대한 부분을 특화해서 진행해보자는 논의가 있었고, 고령화 사회로 인해 노인 환자가 점점 많아짐에도 불구하고 병원환경이나 시스템에 노인 환자를 위한 부분이 거의 없다는 걸 알게 됐다”고 밝혔다.
최 교수는 “병원 환경이나 시스템은 주로 급성기질환이나 젊은 성인 입원환자를 위해 만들어져 있다”며 “이런 부분을 보고 노인 환자들이 병원에 왔을 때 제대로 진료받고, 관리할 수 있는 시스템을 만들어보자고 했다. 마친 건국대병원이 시니어 친화병원을 제창하기도 해, 바로 시작했다”고 전했다.
이어 그는 “국민생활밀착형 노인건강관리서비스라는 모델을 개발하고 적용하는 보건복지부의 과제에 건국대병원이 선정되자, 병원 내부적으로 과제에 선정됐으니 제대로 한 번 해보자는 의견이 있었다”며 “노인 환자의 건강관리 부분을 살펴보다보니 병원에선 관리를 하면 되지만 퇴원 이후엔 어떻게 되는건라라는 의문이 들었다”고 말했다.
그는 “사실 병원이라는 곳은 환자를 잘 치료하고 관리한 뒤, 퇴원하면 마무리되는 곳인데, 퇴원 후 지역사회에 돌아간 환자들을 보니, 입원해 있을 때 좋아졌던 기능들이 퇴원 이후 더 떨어져 있는 걸 발견했다”며 “이래선 안되겠다는 생각이 들어 퇴원 후 연계를 다른 나라에서 어떻게 하는지 가이드라인, 지침 등을 찾아보게 됐고, 우리나라에는 퇴원 후 연계와 관련된 부분이 없다는 걸 알게 됐다”고 지적했다.
이에 건국대병원은 캐나다 온타리오 주 간호사 협회(Registered Nurses's Association of Ontario ; RNAO)와 Hartford(Hartford Institute for Geriatric Nursing - Academic Institution), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)의 퇴원 후 연계 프로그램을 바탕으로 임상진료 지침 권고안을 도출하게 된 것.
최재경 교수는 “노인 환자에 대해선 지속적으로 건강관리를 해야한다는 말을 많이 하지만 실제 시스템적으로 적용되는 건 없었다”며 “그래서 퇴원 후 연계 임상진료지침을 만들어보자는 생각에서 이번 지침이 만들어진 것”이라고 강조했다.
◆퇴원 후 연계 임상진료지침, 내용은?
여러 노력 끝에 만들어진 퇴원 후 연계 임상진료지침에는 과연 어떤 내용들이 담겨 있을까?
최재경 교수는 “현재 퇴원과 관련해선 환자 본인이 입원했을 때 있던 질병을 치료하고 그에에 대한 퇴원요약지 남기는 게 전부로, 퇴원 후 연계라는 게 없다”며 “나중에 필요하면 환자 본인이 치료 받았던 병원의 외래로 오는 게 전부다”라고 밝혔다.
최 교수는 “특히 노인 환자들은 증상을 애매모호하게 표현하고 가지고 있는 질환을 드러내려고 하지 않는다”며 “노인의 질병에 근저에 깔려있,는 숨겨진 문제들을 찾으려고 하지 않으면 질병과 관계가 있음에도 그냥 무시해버리게 된다”고 전했다.
이어 그는 “입원을 했다는 것에 대한 중요성이 단순히 병 치료로 끝나는 게 아니라 노인 환자에 관련된 문제를 통합적으로 평가하고, 이를 퇴원 전까지 파악해서, 퇴원 이후까지 관리될 수 있도록 하는 것”이라며 “퇴원 후 연계에 대한 계획을 세워 환자 뿐만 아니라 보호자들에게도 교육해주고 퇴원 후에도 더 잘 케어할 수 있도록 연계하는 게 기본 개념”이라고 강조했다.
퇴원 후 연계 임상진료지침 권고안에는 ▲의료진은 노인 입원 환자의 상태와 이에 따른 치료 요구의 변화에 대해 입원시 뿐만 아니라 상태 변화 시와 퇴원 전에 평가할 것 ▲의사는 노인 입원환자의 퇴원 후 연계 계획을 입원 시 치료 계획에 포함할 것 ▲보건의료인은 노인 입원환자와 가족, 간병인을 대상으로 퇴원 후 연계 관리에 대한 교육을 실시할 것 ▲ 의사는 퇴원 후 연계에 필요한 의사소통 기술을 향상시키고, 타기관의 의사와 정보를 공유할 것 등 총 4가지 안을 담았다.
◆퇴원 후 연계 임상진료지침, 확대 방안은?
국내 최초로 만들어진 퇴원 후 연계 임상진료지침의 확대를 위해 어떤 노력들이 이뤄지고 있을까?
최재경 교수는 “퇴원 후 연계 임상진료지침을 개발하고 발표한 게 얼마되지 않는다”며 “연구가 올해 상반기 중으로 종료됐고, 지난달 발표했다”고 밝혔다.
최 교수는 “마무리된 연구를 확산시키기 위해선 국가적인 도움이 필요하다. 이와 연계된 과제들을 신청해서 후속과제들을 맡아, 확실한 시스템을 갖출 수 있도록 정부에 지원을 요청한 상태”라며 “여러 네트워크라든지, 의사들이 속해있는 학회활동을 통해 저변 확대를 꾀하고 있다”고 전했다.
그는 “무엇보다 퇴원 후 연계 임상진료지침을 진행할 때 환자들이 수동적인 태도를 많이 보였다”며 “이에 대해선 환자 본인이 적극적으로 참여하고 요청해야한다. 퇴원 후 연계 임상진료지침 참여에 동의해주는 환자들의 숫자가 적었다”고 지적했다.
또 그는 “이런 부분에 있어 지지부진해 많이 아쉽다. 환자들의 적극적인 참여가 필요하다”고 덧붙였다.
