현행 제도에서는 신약, 일부 개량신약, 사용량 증가 약제 등의 가격을 정할 때는 국민건강보험공단과 제약기업간 협상을 거쳐야 한다. 이 같은 약가협상제도는 ‘약제비 적정화’, ‘보험자(건보공단)의 재정책임성 강화’ 등을 목적으로 지난 2006년 12월 도입됐다.
건보공단은 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회가 임상적 유용성과 경제성이 있다고 인정한 보험급여목록 등재 신청 약제에 대해서는 국내에 있는 대체가능약제의 가격과 신청약제의 외국에서의 가격, 그리고 재정에 미치는 영향 등을 고려해 제약업체와 60일 이내에 가격협상을 실시한다.
협상이 타결된 약제는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 30일 이내에 상한금액을 결정·고시한다.
만약 약가협상이 결렬될 경우, 진료에 반드시 필요하다고 인정된 약제는 약제급여조정위원회가 심의해 상한금액을 조정한 후 건정심 심의를 거쳐 60일 이내에 상한금액이 결정·고시된다. 이외에 진료에 필수적이지 않은 약제는 비급여로 결정된다.
이처럼 현행법령에서는 약가협상 기간을 정해놓고 있는데, 이 같은 규정이 반드시 지켜지는 것은 아니다.
일례로, 건보공단과 한국아스트라제네카는 지난해 약가협상 기한을 두 차례나 연장한 끝에 비소세포폐암 치료제인 ‘타그리소(성분명 오시머티닙)’의 가격을 결정했다. 이는 암이나 희귀질환 치료제의 경우 환자들의 치료에 대한 시급성을 고려해 약가협상을 빨리 마무리해야 한다는 목소리를 고려했기 때문이다.
하지만 이와 관련해 지난 국정감사에서는 기한을 두 차례나 어기면서까지 협상을 진행한 것은 ‘특혜’라는 지적이 나오기도 했다.
현행 약가협상제도 하에서는 ▲새로 등재신청을 한 제품과 투여경로와 성분이 같은 제품이 이미 급여목록표에 등재돼 있고 ▲동일제형의 동일함량 품목이 등재돼 있는 경우에는 ‘등재순서에 따른 차등가격제’ 방식으로 의약품 가격을 산정한다.
등재순서에 따른 차등가격제 방식에 의하면 신청제품과 동일한 제품이 1개가 등재돼 있는 경우 신청의약품 가격은 오리지널 제품가의 68%로 산정하고, 오리지널 가격은 80%로 인하한다. 또, 2~5개의 제품이 등재돼 있는 경우 기등재 제품의 최저가와 최고가의 85% 중 낮은 금액으로 가격을 산정하며, 6개 이상의 제품이 등재돼 있는 경우에는 최저가의 90%와 최고가의 85% 중 낮은 금액으로 결정한다.
보건복지부장관은 요양급여대상으로 하는 것이 적정하다고 평가된 협상대상약제에 대해서는 건보공단 이사장에게 협상을 명령할 수 있는데 단, 제약사가 약가협상생략기준금액을 상한금액으로 하는 것에 동의하는 경우에는 협상절차를 생략할 수 있다.
