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대만 사례로 본 총액계약제 “도입 신중해야”
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대만 사례로 본 총액계약제 “도입 신중해야”
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2017.12.16 07:25
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대만醫 위리엔 류 사무부총장...“전철 밟지 마라” 충고

‘총액계약제’를 시행 중인 대만 의사가 우리나라 의료계에 총액계약제 도입을 최대한 늦춰야하며, 도입하더라도 대만과 같은 전철을 밟아선 안 된다고 경고했다.

대한의사협회 의료정책연구소(소장 이용민)은 지난 15일 ‘대만 총액계약제의 경험과 교훈-총액계약제가 의료계에 미치는 영향’이라는 제목의 토론회를 개최했다. 

이날 토론회에서 대만의사회 위리엔 류(Yi-Lien LIU) 사무부총장은 ‘대만 총액계약제의 경험과 총액계약제가 의료계에 미치는 영향’이라는 주제발표를 했다.

 

총액계약제는 일정기간 동안 제공될 의사, 병원 등의 의료서비스(진료서비스, 약품 등) 총액을 사전에 결정해 지급하고, 결정된 총액 범위 내에서 진료가 이뤄질 수 있도록 관리하는 제도로, 현재 독일, 대만, 영국 등 국가에서 부분 및 전면적으로 시행되고 있다.

현재 우리나라 의료계에서는 ‘문재인 케어’라고 알려진 정부의 건강보험 보장성 강화대책으로 인해 ‘총액계약제’를 도입하려는 게 아니냐는 우려가 제기되고 있는 상황이다.

▲ 대만의사회 위리엔 류(Yi-Lien LIU) 사무부총장.

류 사무부총장은 우리나라 건강보험과 비슷한 전민건강보험제도에 대해 설명했다. 

그는 “전민건강보험제도는 대만에 거주하는 모든 국민 및 합법적 영주권자를 대상으로 하고 있고, 정부주도의 단일보험자”라며 “정부와 계약을 맺은 의료서비스 제공자(전체 93.02%)를 제공자로, 총액계약제를 기반으로 다양한 지불제도를 하고 있다”고 밝혔다.

대만의 의료수준은 세계적으로 저렴하고 최고의 의료서비스를 제공하는 나라로 알려져 있고, 전민건강보험에 대한 국민 만족도는 2017년 현재 85.8%이지만 이와 대조적으로 전민건강보험에 대한 의사들의 만족도는 30%를 밑돌고 있는 상황이다.

류 사무부총장은 “총액계약제는 처음 1998년도 치과를 시작으로, 중의학, 의원, 병원 순으로 적용이 됐다”며 “결국 3년 후에 만 명 이상의 대만 의사들이 환자의 선택할 권리 등을 위해 거리에서 가두행진까지 했지만 대만정부 측에서는 아무런 변화가 없었다”고 전했다.

이어 그는 “대만의 총액예산은 연평균 4%가량 증가하고 있지만 소액에서 고품질의 의료서비스를 유지해야한다는 어려움이 있다”며 “총액의 협상은 연도 개시 6개월전 위생복리부에서 총액범위를 설정해, 행정원에서 승인하면, 전민건강보험회에서 연도개시 3개월전 협정년도 총액 및 배분방식을 결정하게 된다. 이후 기한 내 협정 완료를 하게 된다음 집행하게 된다”고 말했다.

여기서 중요한 기구가 전민건강보험회로, 연간 예상총액과 부분별(의원, 병원, 치과, 중의) 예산과 지역내 외래와 입원에 대한 예산을 협상하는 기구로, 의료제공자, 행정원 위생복리부, 소비자, 전문가로 구성된다. 

▲ 총액계약제 도입 이후, 대만 의사들이 문제를 제기하며 가두행진을 진행했을 때의 모습.

류 사무부총장은 “의료제공자가 4.1%의 총액계약을 인상하고 싶지만 소비자는 2% 미만으로 인항하기를 희망하는 경우가 많아, 결국 의료제공자, 소비자가 가장 많이 논의하고 협의하게 된다”며 “불행하게도 전민건강보험회는 불공평한 협상구조를 가지고 있는데, 소비자는 18명이나 되지만 의료제공자는 고작 9명에 불과하다”고 지적했다.

그는 이어, “총액계약제가 대만 의료계에 4가지 영향을 미쳤다. 첫번째는 대만에서 연동되는 포인트 값으로, 90%의 수가밖에 보전받지 못하는 저수가 체계”라며 “전민건강보험회 등 불평등한 협상과정이 있고, 의료소비자들은 적게 내고 양질의 의료서비스를 요구한다”고 밝혔다.

그는 “결국 대만의 병원은 경영난에 시달리고 결국 더 많은 환자를 보기 위해 진료시간을 단축시킬 수밖에 없었다”며 “내 연봉만 봐도 20년간 변화가 없다. 대만의 진료환경은 의사들에게 우호적이지 않고 있다. 대만의 총액계약제로 국민들은 양질의 서비스를 받게 됐고, 정부는 의료지출을 만족스럽게 유지할 수 있게 됐지만, 의료제공자는 더 많은 노력을 해도, 봉급이 줄어드는 상황”이라고 지적했다.

여기에 루 사무부총장은 우리나라 의료계에 총액계약제를 도입하려면 이렇게 할 것을 제안했다.

그는 “대만은 그렇지 못했지만 동등한 금액으로 보전해줘야 한다. 현재 대만의사회도 포인트 산정에 있어서 중앙 정부에 동등하게 1포인트를 1달러로 보전해달라고 요구하고 있다”며 “요즘에 다양한 약제와 의료기기 등 신의료기술이 만들어지고 있고, 이것들이 총액계약제에 포함되고 있다. 총액계약제와는 개별적인 신의료기술, 신약에 대한 예산이 있어야 한다”고 전했다.

또 그는 “의료제공자가 더 많이 포함된 평등한 협상시스템을 구축해야한다”며 “마지막으로 의료비를 청구하는 지불감사제도인데, 감사를 하는 의사들이 공개되지 않고, 어떻게 감사되는지 불투명하게 운영되고 있다. 이를 투명하게 운영해야한다”고 지적했다.

류 사무부총장은 “대만의사회는 한국이 총액계약제를 도입하더라도 늦게, 지연하는 것을 권장한다”며 “총액계약제의 경험에 기반해 조언하고 싶은 건, 대한의사협회가 총액계약제에 대해 동의하기 전에 많은 연구를 해야 하고, 구체적인 단계까지 협의를 해야한다. 우리와 같은 전철을 밟아선 안 된다”고 강조했다.

이어진 패널토의에서도 총액계약제에 대한 부정적인 의견들이 이어졌다.

좌장을 맡은 의협 의료정책연구소 이용민 소장은 “오늘 주제발표를 보면 총액계약제는 도입해선 안 되는 제도라는 생각이 드는데, 이는 공급자를 규제하기 쉬운 제도”라며 “지금 의료계 현실에서 총액계약제를 도입하면 큰 재앙이 될 것”이라고 밝혔다.

이 소장은 “새삼 느낌 것은 계약이라는 이름하에 시행되는 갑을관계, 우리나라나 대만이나 비슷하다는 것. 우리나라 건정심과 같은 기구가 대만에도 있는데, 이 기구 안에서 공급자는 작은 포지션을 차지하고 있다. 기본이 되지 않은 제도를 어떤 제도라도 힘들 거라고 생각이 든다”고 전했다.

▲ 보건복지부 정통령 보험급여과장.

대한병원협회 김병관 상임이사는 “총액계약제에 있어 병협은 의협과 같은 입장으로 강력히 반대하고 있다”며 “총액계약제는 의료비 지출의 통제를 주목적으로 하는 제도로, 전국민의료보험 시스템을 갖춘 국가에서 재정악화를 타개하게 위해 도입했다”고 말했다.

김 이사는 “현재 우리나라는 건보재정이 흑자 상태이고, 아주 낮은 보험료율을 징수하고 있는데 이런 상황에서 공급자를 억제하기 위한 총액계약제 논의는 우리나라의 현실을 직시하지 못한 것”이라며 “매년 국민건강보험공단과, 공급자간 수가계약을 보면 정부에서 목표 진료비를 설정해 늘어날 수 있는 진료비를 통제하는 총액계약제의 개념을 이미 도입하고 있다”고 지적했다.

그는 “시급한 선결과제인 원가 수준의 진료비 보상, 의료소비자에 대한 비용의식 고취 등이 선행돼야한다”며 “자유 경쟁 국가에서 원가 이하를 강요하는 것은 모순으로, 이를 바로잡은 뒤에야 지불체계 개선을 논의해볼 수 있겠지만 지금은 불가하다”고 강조했다.

대한의사협회 안양수 총무이사도 “대만의 총액계약제 이야기를 들었는데, 이를 총액계약제라고 할 수 있는 제도인가라는 생각이 들었다”며 “대만은 총액을 고정시켜놓고 분배는 행위별수가제로 해놨는데 이는 총액을 고정시키고 서비스를 최대한 끌어올려 착취하는 구조다. 이를 총액계약제라고 보기엔 어렵다”고 밝혔다.

안 이사는 “아시아 국가들이 관료적 성향이 강해서 이런 제도가 만들어진 배경이 있겠지만, 대만의 총액계약제를 그대로 가져온다면 대한민국 의사 중에 찬성할 사람은 단 한명도 없을 것”이라며 “다만 참고해야할 부분은 병원과 의원을 나눠 따로 총액을 주고 있는 부분인데, 이는 잘만 활용하면 개원가가 생존할 수 있는 전략이 될 수 있을 것”이라고 전했다.

그는 이어, “현재 우리나라에서 시행 중인 행위별수가제를 보면, 우리나라 인구가 점차 줄어든다면 과연 행위별수가제가 선이 될 수 있을까라는 생각이 든다”며 “인구가 줄어들고, 환자가 줄어들면서 메인 스트림까진 아니어도 일부 개원가에서 총액계약제에 대해 제대로 한 번 알아보자는 의견들이 조금씩 나오고 있다”고 말했다.

또한 안 이사는 “대만과 우리나라의 공통점을 하나 본 것이 심사를 누가하는지에 대해 모른다는 것”이라며 “재판을 하는 판사도 자신의 이름을 걸고 판결을 내리는데 진뵤리에 대한 심사를 하고 삭감을 하는데 누가하는지 모른다는 건 말이 안 된다. 이처럼 비밀을 유지하는 건 정부가 의료계를 파트너로 인정하지 않고 통제의 대상으로 보고 있다는 것”이라고 지적했다.

보건복지부는 현재까지 총액계약제에 대한 준비가 전혀 안 되어있고, 이를 도입할 계획이 없다는 걸 분명히 했다.

복지부 정통령 보험급여과장은 “총액계약제에 대해 의료계의 우려하는 바를 알고 있고, 이를 검토해봐야한다는 국회의 요구도 있지만, 당장 도입할 수 있는 상황이 아니다”라며 “총액계약제를 도입하기 위해선 어느 분야에 도입할 것인지, 직역간 자원배분은 어떻게 할 것인지 등 구체적인 검토가 필요한데 이를 위한 준비도, 검토도 안 됐다”고 밝혔다.

정 과장은 “다만, 현재의 지불제도가 언제까지 유지될 수 있을 것인지에 대한 고민이 필요하다. 병원분야를 예를 들면 현재 신포괄수가제 시범사업을 하고 있는데 이 제도를 우리나라 현실에 맞게 수정해가며 논의를 하고 있다”고 전했다.

그는 “다양하게 검토해볼 생각이지만 의협이 생각하는 의료비 통제의 수단으로서 총액계약제를 단기간에 도입하는 계획은 갖고 있지 않다”고 덧붙였다.



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