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라식 전 검사는 비급여, 공단 환수 ‘적법’
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라식 전 검사는 비급여, 공단 환수 ‘적법’
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2017.10.14 06:47
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서울고등법원...원심 뒤집고 취소 청구 기각

시력교정술 전 각종 검사 비용을 청구한 의사에 대해 건보공단의 환수 처분은 정당하다는 판결이 나왔다. 1심에서는 재량권 일탈로 건보공단의 처분을 취소하라고 선고했지만 2심은 이를 뒤집고 공단의 손을 들어준 것.

서울고등법원 제11행정부는 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수처분 취소 청구 소송에서 원심을 뒤집고, 원고의 청구를 기각했다.

보건복지부는 2013년 2월경, A씨가 운영하는 B의원에 대해 2010년 1월부터 2012년 12월까지 진료 내역에 대해 현지조사를 실시했다. 조사 결과, A씨가 시력교정 목적의 레이저시술을 하기 전 진찰료 및 검사비용에 대해 비급여 대상으로 진료한 후, 건보공단에게 보험급여가 가능한 상병(근시 등)으로 요양급여비용을 이중으로 청구했다는 것.

이에 건보공단은 2015년 7월 A씨에게 요양급여비용 1억 114만원을 환수한다는 처분을 내렸다.

A씨는 “요양급여비용으로 청구한 굴절및조절검사, 세극동현미경검사, 각막곡률 측정, 안압 측정, 안저검사 등은 근시 환자들에게 일반적으로 시행하는 검사이므로, 검사 후 수진자들에게 시력교정술을 했더라도 검사비용까지 비급여대상이라고 볼 수 없다”고 주장했다.

또 그는 “환자가 굴절이상으로 안경이나 콘택트렌즈를 처방받는 경우에는 모두 요양급여대상으로 하면서 동일한 굴절 이상으로 시력교정술을 시술받은 경우에는 그 수술 전 검사 비용까지 비급여대상으로 하는 것은 같은 굴절 이상 환자들을 합리적 이유 없이 차별하는 것”이라고 강조했다.

그는 “처분 사유가 인정된다고 하더라도 과거 시력교정술 자체만을 비급여 대상으로 보다가 대법원 판결 후 시력교정술 전후의 진찰료와 검사비용도 비급여 대상이라고 판단하게 됐다”며 “가장 기본적인 검사 비용에 대해서만 요양급여비용으로 청구했고, 대법원 판결 이후에는 시력교정술 전후의 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용을 청구하고 있지 않은 점을 고려할 때 이 사건 처분은 지나치게 가혹해 재략원을 일탈·남용했다”면서 소를 제기했다.

1심 재판부는 A씨의 손을 들어줬다.

1심 재판부는 “시력교정술 비급여 범위가 대법원 판결로 정리되기 전 기간에 A씨는 시력교정술 전 진찰료와 검사비에 대해 요양급여비로 청구했다”며 “A씨의 급여 청구 동기와 경위에 참작할 사정이 있고 건보공단은 이를 고려했어야 함에도 전액 환수 처분을 해 재량권을 일탈ㆍ남용했다”고 판시했다.

1심 판결에 불복한 건보공단은 항소를 제기했고, 2심 재판부는 1심 판결을 취소했다.

2심 재판부는 “A씨가 ‘시력교정술의 비급여 대상 범위’에 관한 해석상의 다툼으로 대법원 판결에 의해 그에 관한 법리가 정해지기 전까지 시력교정술 전 진찰료와 검사비용에 대해 요양급여 대상으로 판단한 서울고등법원 판결을 신뢰해 건보공단에게 요양급여비용으로 청구했더라도, 고법 판결은 미확정 판결일 뿐”이라며 “대법원 판결에 의해 진찰료와 검사 비용이 비급여 대상에 포함되지 않는다는 법리가 최종 정리된 이상, A씨는 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용을 지급받은 것이므로 부당금액을 감액할 사유가 못 된다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “A씨의 진료비 책정 및 수납 관련 장부 등에 이 사건 검사의 비용에 대해 본인부담금이 특정돼 있지 않고, 수진자별로 라식수술 비급여 비용이 같지 않으므로, A씨가 본인부담금을 실제로 받았는지 불분명하다”며 “A씨는 수술 전 진찰료 및 검사비용을 요양급여비용으로 청구하면서 가입자에 대해 요양비급여로 했다고 볼 여지가 있으므로 A씨가 이 사건 검사비용 등을 전적으로 요양급여로 신뢰했다고 단정하기 어렵다”고 덧붙였다.


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