비상근 영양사를 상근한 것처럼 신고해 직영 가산을 받은 요양병원에 대한 복지부의 과징금과 건보공단의 환수처분은 정당하다는 법원의 판결이 나왔다.
서울행정법원 제13부는 최근 의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 과징금부과처분 취소 소송과 국민건강보험공단을 상대로 낸 실사요양급여비 환수결정 취소 소송을 모두 기각했다.
건강보험심사평가원은 지난 2014년 4월 21일부터 25일까지 A씨가 운영하는 B요양병원에 대해 요양병원입원료차등제, 시설·인력 및 장비(입원환자 식대 포함), 요양급여(의료급여)비용의 청구내역 등을 확인하는 요양급여비용 방문심사를 실시했다.
심평원은 방문심사 결과를 바탕으로, 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 복지부는 지난 2015년 3월 16일부터 20일까지 조사기간을 2013년 4월∼2014년 3월, 2014년 10∼12월로 해 현지조사를 실시했다.
그 결과, 영양사 C씨가 2013년 4월 1일∼2014년 3월 31일까지 주 6일(오전 9∼10시 출근, 오후 3∼4시 퇴근, 휴게시간 오후 1∼2시) 비상근으로 근무했음에도 상근한 것처럼 신고, 직영가산료 2373만 원을 요양급여비용으로 청구했다는 사실을 밝혀냈다.
이에 복지부는 A씨가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 했다며 월평균 부당금액 158만 원(부당비율 1.89%)을 산출하고, 업무정지 60일(2배 가중처분)에 해당하는 1억 1866만 원의 과징금 처분을 내렸다.
복지부로부터 현지조사 결과를 통보받은 건보공단도 2373만 원의 요양급여비용을 환수처분했다.
이에 A씨는 “C씨는 2011년 11월 1일부터 오전 9시∼오후 5시까지 근무했고, 식자재 구입 및 시장조사를 위해 1시간 늦게 출근하거나 퇴근했다”며 “매월 92만 원내지 153만 원의 급여를 받았고, 4대 보험에도 가입해 있는 점을 보면 상근 영양사에 해당한다”고 주장했다.
‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 및 ‘구 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(이하 세부사항)이 규정한 '입원환자 식대'에서 직영 가산을 청구하기 위해서는 ▲요양기관 소속 영양사 1인 이상 상근 ▲입원환자 식사에 필요한 인력은 요양기관 소속 ▲요양기관에서 직접 운영 등의 요건을 충족해야 한다.
또 직영가산 필요 인력 산정기준은 ▲환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력일 것 ▲계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정 ▲시간제·격일제 근무자 등의 경우에는 제외 등을 규정하고 있다.
재판부는 복지부를 상대로 한 과징금 취소 소송에서도, 건보공단에게 청구한 환수처분 취소소송에서도 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 대법원 판례(2011두22938, 2012년 10월 25일 선고)를 인용, “요양기관과 근로계약을 체결한 뒤 매일 출근하며 매월 일정한 급여를 받는 영양사나 조리사라고 하더라도 근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상근로자의 근로시간에 비해 짧은 경우에 해당한다면 이는 ‘세부사항’에서 정한 시간제 근무자에 해당한다고 할 것이므로, 이들은 특별한 사정이 없는 한 영양사나 조리사 가산에 필요한 인력을 산정함에 있어 제외되어야 한다”고 밝혔다.
이어 “변론 전체의 사정을 종합해 보면 C씨는 2013년 4월부터 2014년 3월까지 상근 영양사가 아닌 시간제 근무자였다고 봄이 상당하다”고 전했다.
또 재판부는 “B병원 조리원 D씨는 방문심사 전화조사에서 ‘제가 그만둘 때까지 영양사는 10시에 와서 1시경에 갔다. 지금은 돈을 더 많이 주고 매일 와서 근무하라 해서 그렇게 한다고 소문을 들었다’고 진술했다”며 “D씨는 2014년 6월경 B병원을 퇴사한 것으로 보이고, C씨의 급여가 D씨의 퇴사무렵부터 급격히 증가해 D씨의 진술 내용과 부합한다”고 지적했다.
재판부는 “D씨는 B병원에서 2004년경부터 조리원으로 근무하다 2014년경 퇴사한자로 A씨에게 특별히 유리하거나 불리한 진술을 할 만한 동기가 없기 때문에 진술 내용은 신빙성이 높다”며 “D씨의 진술 내용에 의하면 C씨의 주당 근무시간은 최대 18시간에 불과하다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “C씨는 방문심사 시 자신의 근무시간에 대해 ‘주 6일, 오전 9~10시 출근, 오후 3~4시 퇴근, 휴게시간 오후 1~2시’라고 기재했고, A씨도 방문심사, 현지조사 때 C씨의 근무시간에 관해 다투지 않았다”며 “C씨의 근무시간에 대한 C씨의 진술이 점차 A씨에게 유리한 내용으로 변모했고, C씨는 A씨의 아내와의 관계에 관해 일관된 진술을 하지 못한 점 등을 보면 C씨의 진술은 신빙성이 낮다”고 밝혔다.
재판부는 이어, “방문심사 당시 C씨의 진술에 나타난 근무시간에 의하더라도 상근영양사로 보기에 부족하다”며 “2013년 4월∼2014년 3월까지 병원 조리원의 급여(150만 원)와 영양사의 급여(90만 원)가 현저히 차이가 나는 것으로 보아, 근무시간에 있어서도 현격한 차이가 있을 것으로 보인다”고 덧붙였다.
