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비급여 청구 확인서 있어도 환수 이유 안돼
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비급여 청구 확인서 있어도 환수 이유 안돼
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2017.09.25 12:23
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서울행정법원..."모르는 상태에서 작성 가능성 있어"

비급여 진료 후 요양급여를 청구했다는 이유로 내려진 복지부 과징금 및 건보공단 환수처분을 취소하라는 재판부의 판결을 나왔다.

이 한의사는 비급여 진료 후 급여를 청구했다는 확인서까지 작성했지만 법원은 이것만으로는 구체적인 처분 사유를 증명할 수 없다고 판단했다.

서울행정법원 제12부는 최근 한의사 A씨가 국민건강보험공단과 보건복지부를 상대로 제기한 요양급여비용환수결정처분 취소 소송에서 복지부와 건보공단의 처분을 취소했다.

건보공단은 지난 2012년 3월경 A씨가 운영하던 B한의원에 대한 방문확인을 실시했다. 현지조사 결과, A씨는 ‘2011년 1월부터 12월까지 비급여 대상인 성장치료, 비만치료를 실시해 환자들로부터 비급여 비용을 받았음에도 치료의 효과를 높이기 위해 실시한 침술, 구술 등에 대해 요양급여비용을 청구했다’는 취지의 확인서를 작성했다.

이후, 복지부는 B한의원에 대한 조사대상기간을 2011년 1월~12월, 2014년 2월~4월로, 현지조사를 실시했고, 그 결과 A씨가 비급여 항목인 성장치료 및 비만치료 등을 위한 침술, 한약 등을 시술‧처방했음에도 요양급여비용 1192만원(2011년 1월~4월: 288만원, 2011년 5월~12월: 804만원)을 부당하게 청구한 사실을 확인했다.

이러한 결과를 통보받은 건보공단은 A씨에게 요양급여비 1192만원을 환수하는 처분을 내렸고, 복지부는 2011년 5월부터 같은 해 12월까지 부당 청구한 804만원의 5배인 4020만원을 과징금으로 부과했다.

이에 A씨는 “현지조사 과정에서 복지부 소속 공무원 등이 위압적인 분위기를 만들어 강제적으로 확인서를 작성하게 하는 등 현지조사 절차가 위법했으며, 고의로 부당청구를 한 적이 없다”고 주장했다.

또 그는 “처분 대상이 된 환자들 중 일부는 급여 대상인 비염, 감기 등의 치료를 받았을 뿐 성장치료나 비만치료 등을 받지 않았고, 나머지는 성장치료나 비만치료 등과 함께 급여 대상 치료를 받았기에 급여 청구는 정당했다”고 맞섰다.

그는 “처분 사유가 인정된다고 해도 부당이득에 관한 부분은 비급여 대상인 성장치료나 비만치료를 받은 환자로부터 비급여 진료비를 받았음에도 동일한 질환에 대해 추가로 공단으로부터 수령한 부분에 국한돼야 한다”며 “성장치료나 비만치료 없이 급여 대상 진료로 받은 부분은 부당이득 금액에서 제외돼야 한다”면서 소를 제기했다.

재판부는 A씨의 손을 들어줬다.

재판부는 “행정조사를 실시할 당시 A씨가 심리적으로 위축된 상태에서 조사를 받았다고 해 행정조사에 흠이 있다고 보기 어렵고, 조사자들이 행정조사를 할 당시 강압적인 방법을 사용했다는 등의 사정을 찾기 어렵다”고 밝혔다.

다만 재판부는 “진료기록감정촉탁결과에 따르면 A씨가 이 사건 처분 대상이 된 환자들에 대해 비급여 진료인 성장치료나 비만 치료만을 했다고 단정할 수 없고 A씨가 이들에 대해 한 요양급여 대상 진료가 성장치료나 비만치료에 포함된 하나의 치료 과정에 해당한다고 보기도 어렵다”면서 “A씨 주장에 이유가 있다”고 판시했다.

또 재판부는 복지부가 A씨가 비염 등에 대한 진료를 했더라도 비급여대상인 성장치료나 비만치료에 부수해 이뤄진 것에 불과해 별도로 요양급여비용을 청구할 수 없다고 주장한 것에 대해 “통상적으로 실시되는 성장치료나 비만치료에 비염 등에 대한 치료가 수반되거나 B한의원에서 실시하는 성장치료나 비만치료에 위 질환에 대한 진료까지 포함됐다고 볼만한 자료가 없다”고 지적했다.

이와 함께 재판부는 “A씨가 현지조사 당시 처분 사유를 인정하는 취지의 확인서를 작성했지만 이는 A씨가 비급여 진료와 함께 급여 대상 진료가 행해지는 경우 급여 대상 진료에 대해 보험급여를 받을 수 있는지 여부에 대해 잘 알지 못하는 상태에서 작성했을 가능성도 배제할 수 없다”며 “해당 확인서만으로 처분 사유가 구체적으로 증명됐다고 보기 부족하다”고 판시했다. 


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