복지부 고시 개정으로 스텐트 개수가 무제한으로 허용되고, 심장외과와 상의할 필요없게 된 이후, 심장내과 의사에 의해 과도한 스텐트 시술이 이뤄지고 있다는 지적이 제기됐다.
가천의대 길병원 박국양 교수는 최근 대한의료법학회 원례학술발표회에서 ‘심장외과의사 관점에서 본 심장스텐트 현황과 문제점’이라는 제목의 발표를 했다.
이 자리에서 박 교수는 “스텐트, TAVI, 판막치환술 등 심장내과의 비수술적 중재시술의 비약적 발전에 대해 고민할 필요가 있다”고 주장했다.
심장혈관질병 분야는 외과와 내과가 긴밀히 도와야하는 매우 중요한 분야지만 현실적으로는 심장내과 결정에 대부분 의존하고 있으며, 심장내과 판단이 우선하는 병원이 대부분이고, 심장외과의사가 없는 병원에서도 스텐트 시술이 이뤄지고 있다는 것이 그의 지적이다.
이와 관련, 박 교수는 “스텐트 시술이란 병변으로 좁아진 혈관부위를 직접 넓혀주는 방법이고 관상동맥이식술(CABG, coronary artery bypass surgery)은 좁아지고 막힌 혈관을 우회해서 새로운 혈관을 만들어주는 방법”이라며 “어느 방법이 우수한지보다는 병변에 따라 두 방법을 적합하게 사용하는 것이 의학계의 중론”이라고 전제했다.
이어 “미국과 유럽 85개 주요병원에서 좌주관상동맥협착 환자 및 3중 혈관환자 1800명을 임의로 스텐트 시술과 관상동맥이식술로 나눠 관찰한 Syntax trial 연구결과를 살펴보면 좌주관상동맥협착과 3중 협착에서는 스텐트 시술보다는 수술이 우수하다고 나타났다”면서 “주요 심혈관합병증이 스텐트 시술 그룹이 더 많았으므로 이러한 환자들의 경우 수술이 더 우수하다고 한 이후 세계적으로 이 같은 지침이 적용되고 있다”고 강조했다.
그러나 박 교수는 “전 세계적인 스텐트시술과 관상동맥이식술의 객관적 비교자료를 토대로 해 우리나라에서도 건강보험심사평가원 심사에서 스텐트 사용시 3개 이상은 보험이 안됐다”며 “ 좌주관상동맥과 3중 혈관 협착은 반드시 심장외과 의사와 상의하도록 복지부 규정이 신설됐다가 최근 이유를 알 수 없게도 스텐트 개수가 무제한으로 허용되고 심장외과와 상의할 필요도 없게 됐다”고 지적했다.
복지부 고시가 개정된 이후 실제 스텐트 시술 현장에서는 ▲임상에서 정밀진단 결과 객관적 설명이 환자에 제공 여부 ▲복잡한 병변의 스텐트 시술 ▲스텐트와 관상동맥이식술 비율 ▲심장외과 의사 없는 중소병원의 스텐트시술 등 문제점이 점차 대두되고 있다는 지적이다.
박 교수는 “현재 심장환자가 응급실이나 외래로 왔을 때 가장 먼저 환자를 보는 의사는 심장내과 의사이고, 진료를 하는 의사가 당연하게 시술하게 되어 있다”며 “칼자루를 쥐고 있는 심장내과 의사가 결국 환자를 선택해서 극히 일부 환자만 심장외과로 보내는 시스템에서는 심장외과 수술은 심장내과에 의존할 수밖에 없는 실정이기 때문에 심장외과 수술 선택은 줄어들 수밖에 없다”고 지적했다.
이어 그는 “심장혈관의 협착병변은 단순한 동맥경화성 비후부터 석회화, 혈전이 합병된 완전폐쇄에 이르기까지 매우 복잡하고 다양하다”며 “Syntax trial 최근 결과를 보면 병변이 복잡할수록 스텐트시술보다는 수술이 더 우수하다는 결론인데 복잡성 협착을 무리하게 시술할 경우 관상동맥의 파열 및 출혈로 인한 합병증이 많아질 것은 당연하다”고 전했다.
여기에 박국양 교수는 “선진국에서는 스텐트시술과 수술 비율이 약 3:1 또는 4:1을 넘지않고 있지만 우리나라는 병원에 따라 다르지만 30:1이 넘는 경우도 있다”며 “2015년 심장재단 발표에 의하면 스텐트 시술 건수는 4만 2869건이고, 수술은 3193건인으로 스텐트시술이 압도적으로 많은데, 이런 결과는 심장내과 의사에 의해 과도한 스텐트시술이 이뤄지고 있다고 결론내릴 수밖에 없다”고 강조했다.
박 교수는 “최근 스텐트시술 건수에 대해 심장내과학괴가 자체 조사를 시행했는데 이 결과를 보면 3개 이하의 약물 방출 스텐트 시술이 98%로 대부분으로, 3개 이상 사용한 건수는 전체의 약 2%에 불과하다는 것”이라며 “그러나 심장재단통계에 의하면 2015년 스텐트시술건수가 3만 8922건이므로 전국적으로 800건 정도는 스텐트가 3개 이상 사용됐다는 것을 의미한다”고 지적했다.
심장외과에서 바라보는 문제는 스텐트 개수가 아닌 스텐트 규제가 풀리면서 복잡성 혈관협착병변에서의 무분별한 스텐트 시술이 증가하는 것이라는 게 박 교수의 설명이다.
그는 또, “현재 심장내과 시술은 심장내과 세부전문의를 마치면 가능한 것이 현실인데, 대학병원 급에서는 심장외과의 뒷받침이 있고, 다른 시술 의사가 있어 응급상황 대처가 가능하지만 중소병원 심장내과는 합병증 대처가 쉽지 않다”며 “간단한 시술이라면 문제가 없겠지만 복잡성 병변의 경우 관상동맥촬영술 결과만 가지고 시술한다면 그 결과는 매우 심각해질 수 있다”고 꼬집었다.
그는 “최근 한국소비자원에 접수된 사례를 보아도 이전보다 스텐트 규제가 풀리면서 심각한 사망사례가 증가하고 있음을 알 수 있다”며 “복잡한 협착 병변일수록 심장외과 의사의 백업이 반드시 필요한데, 이러한 규제 역시 최근 복지부에 의해 폐지됐다. 흉부심장혈관학회에서는 복지부의 이러한 정책에 대해 강력히 항의했지만 최종적으로 심장내과학회 의견대로 결정됐다”고 덧붙였다.
