최근 개원가를 끊임없이 괴롭히는 실손보험 문제에 대해 꼼꼼한 진료기록과 환자에 대한 설명이 필수적이라는 의견이 제기됐다. 또한 실손보험과 관련된 대응방안도 공유됐다.
대한밸런스의학회(회장 유승모)는 최근 ‘2017년 실손의료보험 대응방안 토론회’를 개최했다. 이날 토론회에는 밸런스의학회 유승모 회장, 대한의사협회 임익강 보험위원장, 밸런스의학회 한정훈 이사(대한병원 신경외과), 대한개원내과의사회 이혁 보험이사가 참석했다.
먼저 유승모 회장은 실손보험사들에게 어떻게 하면 소송을 당하지 않는지, 빌미를 잡히지 않는지에 대해서 설명했다.
유 회장은 “답은 의료법을 충실히 지키라는 것이다”며 “의료인은 의료법에 준해 관리를 받는 셈으로, 진료기록부를 정확하고 자세하게 작성하는 것이 최우선이고, 가능한 행위와 그렇지 못한 행위를 정확히 명시해 환자들이 볼 수 있는 자리에 게시해야한다”고 밝혔다.
이어 그는 “많은 개원의들이 진료의뢰서에 대해 헷갈려하는 부분이 있는데, 진료의뢰서는 비용을 받을 수 없다”며 “하지만 진료의뢰서를 발급하려면 진료행위가 있어야 하고, 진료행위가 이뤄지면 진찰료를 받을 수 있다. 이에 대한 생각을 못하고 그냥 환자에게 진료의뢰서 비용을 받는데, 이는 잘못된 것”이라고 전했다.
그는 “임의비급여가 문제되고 있는데, 원칙적으로 임의비급여는 법에 규정돼 있지 않기 때문에 해서는 안 된다”며 “여의도성모병원에서 임의비급여에 대한 문제가 생겨서 의학적 임의비급여 요건이라는 게 생겼다. 여전히 불법이지만 엄격히 제한된 상황에서 허용된다”고 말했다.
또한 유 회장은 과잉진료에 대해 보건복지부에 민원을 넣은 결과도 공개했다.
유 회장의 민원에 대해 복지부는 ‘의료법령상 과잉진료의 정의를 규정하고 있지 않다. 다만 의료인은 불필요한 검사 등 지나친 의료행위 또는 이를 통해 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위는 부적절할 것이나, 의료행위와 진단은 의료인의 전문적인 의학적 지식과 경험에 따라 시행하는 것이기에 특정검사를 수행했다고 해 일률적으로 이를 의료법에 위반된다고 할 수는 없다’고 회신했다.
그는 “이를 보면 과잉진료에 대한 지적을 실손보험사에서 하고 있는데 불법적인 행위는 의료계가 아닌 보험사에서 하고 있다”고 지적했다.
유승모 회장은 의료소송 대비 방안으로 ▲의무기록작성시-정확하고 자세하게 ▲환자에게 동의서를 반드시 받는다 ▲환자에게 설명-자세한 설명과 동의 ▲의무기록-임의적으로 수정하지 말 것 ▲문진은 정확하고 자세하게 ▲환자 치료 지시-직접 보고 판단한 후 지시 ▲환자가 불편을 호소하면 자세히 듣고 기록 등 7가지를 강조했다.
의협 임익강 보험위원장은 실손보험과 관련된 의료기관 유의사항, 제도개선 방향에 대해 설명하면서, 진료기록의 중요성도 강조했다.
임 위원장은 “환자가 입원했을 당시 상태와 검사결과를 상세히 남겨두는 것이 바람직하다”며 “경우에 따라선 영상이나 사진 등도 첨부해야하는데, 진료기록 내용이 불충분하면 의료기관이 환자의 상태를 제대로 고려하지 않고 입원시켜줬다고 오해하게 만들 위험이 있다”고 밝혔다.
그는 이어, “장기입원환자 및 수회 반복해 입원한 환자의 경우는 진료기록외에도 진료에 관해 작성된 기록은 보존기간이 경과한 경우라도 10년까지 보관하는 것이 바람직하다”며 “각종 검사결과지, 간호기록지, 처방전 등 보존기간이 단기인 경우엔 폐기하는 경우가 있는데, 보험사기 여부를 판단함에 있어서 이러한 검사결과지 등이 매우 중요한 증거자료가 되기 때문에 보관하는 게 낫다”고 전했다.
외출, 외박기록이 있는 환자가 입·퇴원확인서 발급을 요청하는 경우에는 외출, 외박이 있다는 내용을 입·퇴원확인서에 기재하는 것이 바람직하며, 퇴원을 해도 되는 상태의 환자가 퇴원을 거부하고 입원을 계속하면 진료기록에 사유를 남겨두는 것도 필요하다는 게 그의 설명이다.
또한 임익강 위원장은 “보험가입자인 국민의 권리를 보호하기 위한 정부의 제도적 조치와, 민간보험사에 대한 실손보험 운영 상황 공시 의무화 방안도 필요하다”며 “실손보험은 단지 금융보험 상품이 아닌 국민의 건강권과 의료이용에 대한 선택권이 직결돼 있는 만큼 관련 제도 변경 및 개선에 대한 의학적 전문가단체의 의견이 중요하다”고 지적했다.
임 위원장은 “의료기관의 진료권을 침해하고, 궁극적으로는 보험가입자의 혜택을 축소하는 민산보허사의 부당한 개입은 중단돼야한다”며 “국민의 건강보험료로 운영되는 건강보험심사평가원을 민간보험사의 수익을 지켜주는 수단으로 활용하려는 실손보험 심사의 심평원 위탁은 허용돼선 안 된다”고 강조했다.
이혁 보험이사는 실손보험과 관련된 가장 핵심적인 문제사항으로 ▲심평원으로의 실손보험 심사위탁 ▲병·의원 청구대행 등 청구간소화 등을 꼽았다.
이 이사는 “민간영리보험사의 심사를 공적기관인 심평원에서 하겠다는 것 자체가 잘못된 발상”이라며 “건강보험료로 구축된 심평원의 EDI 및 심사시스템을 영리보험사에서 이용되는 것은 문제로, 환자의 개인정보가 보험사로 유출될 가능성이 있다. 심평원 심사위탁은 이를 통해 지급도 줄고, 심사 관련 비용도 줄어드는 보험사의 이익구조만 강화되는 것”이라고 밝혔다.
이어 그는 병·의원 청구대행대헤서도 “제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요한 사안으로, 의료기관에서는 수혜자부담의 원칙 및 사적 자치의 원칙 등에 따라 환자의 청구를 대신해줄 의무가 없다”며 “실손보험은 가입자가 필요에 의해 선택적으로 든 것으로 급여를 보상할 책임은 민간보험사에 있기 때문에 보험사의 편의를 위해 병원의 행정부담이 가중되는지는 의문”이라고 전했다.
이에 이혁 이사는 보완대책으로 “현재의 급여와 비급여의 행위정의 보완 및 건강보험-실손보험과의 관계 정립이 필요하다”며 “비급여의 가격공개가 아닌 표준화하는 것은 보험화의 선행으로, 비급여의 표준과가 비급여의 급여화 수순이 될 수 있다”고 강조했다.
이 이사는 “실손보험사의 심사위탁을 최대한 저지해야하는 동시에 일부 환자와 의료기관의 도덕적 문제에 대한 의료계의 자정 기능이 필요하다”며 “실손보험사와 금융당국의 의료에 대한 이해와 설득작업도 필요하다”고 말했다.
한정훈 이사는 “의사들이 직접 만나는 사람은 보험회사 사람들이 아니고 이런 보험사에서 위탁을 받아 손해사정 업무를 하는 사람들로, 주로 전직 경찰, 간호사 등이다”며 “이 사람들의 성격과 생각하는 것을 감안하면서 면담을 하면 좋을 거 같다”고 밝혔다.
한 이사는 “최근 보험사들이 Real world evidence라고 해서 현실 세계의 데이터를 많이 찾고 있다”며 “예전 식약처 허가번호, 정확한 성분명, 용법용량, 관련 근거논문 등을 한 환자에게서 감초주사, 마늘주사, 태반주사 등등의 자료요청을 받은 적이 있다. 다행히 내가 준비하고 있던 부분이라 논문과 함께 소견서를 작성해서 준 적이 있다”고 전했다.
여기에 한정훈 이사는 ‘자문을 돈벌이로 이용하는 행태’에 대해 비판을 가했다.
어지럼증과 천식이 있어서 입원을 했는데 자문의뢰서 회신서를 보면 환자에게 정확하고 합당한 증상이 기록되지 않아서 통원치료를 해도 된다고 되어 있는 사례를 소개했다.
한 이사는 “요즘은 자문을 외부, 제3의 기관에 하는데, 보험사는 이런 자문을 근거로 보험료를 지급하지 않는 경우가 종종 있다”며 “아까 예를 들었던 사례를 보면 환자 과거력을 살펴보면 이런 부분에 대한 치료를 했던 기록이 있는 점 등을 전부 빼고 합당한 증상이 없다고 자문을 해놓은 것”이라고 지적했다.
그는 “이런 자문에 대해 실제 보험사에 ‘이는 쓰레기 같은 자문으로, 보험사에 자문료를 받기 위해 교수로서 양심을 저버리고 오로지 보험사만을 위한 자문의 형태’라고 지적했다”며 “이런 편파적인 자문이 나오는 건 이러지 않으면 나중에 보험사가 자문을 의뢰하지 않기 때문”이라고 강조했다.
이어진 플로어 질문에서 한 개원의는 보험사에서 찾아와 진단서나 소견서를 내놓으라고 하는데 어떻게 대처해야하느냐고 질의했다.
이혁 이사는 “다들 경험했을 것이고, 나조차도 보험사에서 일주일에 2~3번씩 찾아오지만 만나주진 않는다. 굳이 만나서 스트레스를 받을 일이 없기 때문”이라며 “지금 운영하고 있는 병원이 인수한 병원이어서 내가 진료를 한 부분에 대해서는 자료를 제공하지만 인수 이전 시점의 자료는 제공하지 않고 있다. 보험사에서 진단서나 소견서가 필요하다면 적법한 절차를 거쳐 비용을 지불하고 가져가라고 한다”고 답변했다.
임익강 보험위원장은 “보험사들이 진료시간에 와서 방해를 하면 이 또한 업무방해죄가 된다. 관할 파출소에 의료기관 담당부서가 있는데 여기에 신고하면 된다”며 “파출소에서 나와 심할 경우엔 현장에서 체포해가기도 한다”고 조언했다.
유승모 회장도 “위임장 등 관련 서류를 가져왔다고 해도 진료실 앞에서 간호사가 커트한다. 진료를 마친 뒤에 관련 서류를 확인해보고 진료기록부를 복사해 주라고 한다”며 “특히 환자 진료 48시간이 지난 이후라면 위임장이 있어도 환자의 동의 없이는 내주지 않는다. 환자에게도 관련 규정을 설명해주면 환자가 보험사와 직접 이야기를 한다”고 말했다.
또 다른 개원의는 도수치료나 의약품 처방 등에 대한 보험사별 보장성에 대해 질문을 던졌다.
유승모 회장은 “도수치료는 횟수 제한이 없지만 진료기록부에 경과기록을 몇 자라도 적어 둬야 한다”며 “실시 횟수에 따라 경과가 달라지기 때문에 정당하게 진료를 했다면 최소한 3~4회에 1번은 결과를 기록해야 한다. 그러면 과잉으로 책임을 묻지도 않을 것”이라고 덧붙였다
