부당금액 산정을 잘못해 법원에서 두 차례나 행정처분 취소 판결을 받은 복지부가 세 번째엔 적법하다는 판결을 받았다. 첫 소송이 시작된 시점에서 9년만의 일이다.
서울행정법원 제14부는 의사 A씨가 보건복지부 장관을 상대로 제기한 요양기관 업무정지처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
정형외과 전문의인 A씨는 지난 2002년 1월 B정형외과의원을 개원해 요양기관과 의료급여기관 업무를 담당하다가 2005년 3월 31일 폐업했다.
C의료법인은 의료기관의 설치 운영 등을 목적으로 지난 2004년 3월경 설립된 비영리 의료법인으로 A씨가 대표자로 있는데, C법인은 2005년 4월1일 B정형외과의원 자리에 D의원을 개원, 건강보험과 의료급여 업무를 담당하다 폐업했다.
복지부는 지난 2007년 2월경 B정형외과의원의 2004년 1월 1일∼2005년 3월 31일까지 15개월 진료분과 D의원의 2005년 4월 1일∼2006년 12월 31일까지 21개월 진료분에 대해 요양급여 및 의료급여 현지조사를 실시했다.
현지조사 결과, A씨가 입원환자들 가운데 주사제(마로신주 120mg, 마이벤타주 2mL, 근화메토카르바몰주 500mg)로 치료한 환자들에 대해 입원일로부터 3일이 지난 후에는 이 주사제를 투여하지 않았음에도 퇴원일까지 이를 투약한 것처럼 약제 및 주사료를 청구하는 등 2004년 2월경부터 2006년 12월경까지 35개월 동안 36억 1203만 원 중 미실시 주사료로 7753만 원의 진료비를 부당청구했다는 점이 드러났다.
이에 복지부는 A씨에 대해 의사면허 자격정지 5개월 처분을 내렸다.
또한 A씨와 C의료법인에 대해서도 미실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구, 방사선 필름 대체 및 초과 청구, 본인부담금 과다 징수 등을 해 요양급여비와 의료급여비를 보험자에게 부당 청구했다는 이유로 A씨에게 요양기관 업무정지 73일 처분 및 의료급여기관 업무정지 20일 처분을, C의료법인에 대해 요양기관 업무정지 73일 처분 및 2008년 10월 16일 의료급여기관 업무정지 40일 처분을 각각 실시했다.
이에 A씨와 C의료재단은 지난 2008년 11월경 복지부를 상대로 업무정지 처분의 취소를 구하는 소송을 제기했다.
당시 재판부는 “복지부가 제출한 증거에 비추어 보면 부당금액 산정에 잘못이 있다”는 이유로 처분을 모두 취소하는 판결을 선고했다. 해당 판결에 대해 보건복지부 장관이 항소하지 않아 그대로 확정됐다.
복지부는 확정 판결 후 지난 2011년 5월, A씨가 미실시주사료 청구로 2004년 2월∼2006년 12월까지 35개월 동안 36억 1203만 원 중 6670만 원의 진료비를 부당청구했다는 이유로 의사면허 자격정지 4개월 처분을 내렸다.
또 미실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구, 방사선 필름 대체 및 초과 청구, 본인부담금 과다 징수를 이유로 A씨에 대해 요양기관 업무정지 70일 및 의료기급여기관 업무정지 20일 처분을 했다. C의료법인에 대해서도 요양기관 업무정지 73일 및 의료급여기관 업무정지 40일 처분을 다시 내렸다.
복지부의 처분에 대해 A씨와 C의료재단은 소송을 제기했고 법원은 지난 2012년 10월 미실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구, 방사선 필름 대체 및 초과 청구, 본인부담금 과다 징수를 했으나 부당금액에서 E약품 부분을 포함해 부당금액 산정을 잘못했다는 이유로 복지부의 처분을 취소했다.
그러자 복지부는 E약품 부분을 제외한 부당금액을 다시 산정, 2015년 3월 A씨에게 요양기관 업무정지 50일 처분을, C의료재단에 대해 요양기관 업무정지 70일 처분 및 의료급여기관 업무정지 30일 처분을 다시 내렸다.
당연히 A씨와 C의료재단은 “실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구, 방사선 필름 대체 및 초과 청구, 본인부담금 과다 징수는 처분 사유가 존재하지 않고, 부당청구에 해당하지 않는다”며 “부당금액을 산출한 구체적인 내역을 알 수 없다”고 소를 제기했다.
세 번에 걸친 소송에서 결국 재판부는 복지부의 손을 들어줬다.
재판부는 “증거에 따르면 A씨가 실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구에 기재된 각 주사제의 청구량과 구입량이 인쇄된 부분에 자필로 ‘명문부피바카인헤비주사를 투여하고 마케인헤비주사로 착오청구’, ‘보트로파제주 2mL를 1/2로 나눠 투여하고 보트로파제 1mL로 청구’ 등 구체적으로 기재하고 이에 서명한 사실을 인정할 수 있다”며 “A씨들이 제출한 증거만으론 복지부가 증거로 제출한 확인서 등이 복지부 직원의 회유에 따라 작성됐다고 인정하기 부족하다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “실시 주사료 청구, 의약품 5종 대체 청구, 의약품 실시 용량 초과(대체) 청구가 인정되고, A씨와 C의료법인이 실제로 실시하지 않은 진료행위나 급여에 대해 청구한 것이므로, 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항, 제1호에 정한 진료비 등의 부당청구에 해당한다”고 전했다.
또 재판부는 방사선 필름 대체 및 초과 청구에 대해 “건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수에 의하면, 방사선 필름의 재료대는 원칙적으로 필름의 실구입가로 산정해야한다”며 “인정 사실에 의하면 방사선 필름 대체 및 초과 청구가 인정되고, 이는 구 국민건강보험법 제85조 제1항, 제1호, 구 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 정한 진료비 등의 부당청구에 해당한다”고 지적했다.
본인부담금 과다 징수에 대해서는 “구 의료법 제37조는 ‘의원이 환자 등으로부터 징수하는 의료보수에 관해 시장·군수·구청장에 신고해야한다. 다만 다른 법률에 의해 징수하는 의료보수에 대해서는 그러하지 않는다’고 규정하고 있다”고 말했다.
구 국민건강보험법 및 구 의료급여법에 따른 ‘급여비용’은 구 의료법 제37조 단서가 정하고 있는 ‘다른 법률에 의해 징수하는 의료보수’에 해당한다고 할 것이므로, 상대가치점수 고수, 이 사건 고시를 위반한 경우 A씨들이 환자들의 동의를 받고 보건소에 신고한 의료보수에 따라 급여비용을 징수했다고 하더라도, 이를 구 국민건강보험법, 구 의료급여법에 정한 진료비 등의 부당청구에 해당하지 않는다고 할 수 없다는 게 재판부의 설명이다.
그동안 문제가 됐던 부당금액 산정 적법 여부에 대해서도 재판부는 “적법하다”고 판단했다.
재판부는 “복지부가 A씨들이 복지부에 청구한 의약품 청구량에서 A씨들이 실제 의약품을 구입했거나 그 외 다른 방법으로 보유하게 된 의약품 구입량을 뺀 부분에 단가를 곱한 금액을 부당금액으로 보았다”며 “복지부가 조사기간 동안 B, D의원에서 진료받은 환자들이 해당되는 부당금액을 특정하기 곤란했고, 그러한 방식이 A씨들에게 불리하다고 볼 수 없는 점을 고려하면, 부당금액 산정 방식 자체가 잘못됐다고 보기 어렵다”고 판시했다.
또 재판부는 “복지부가 두 번째 확정판결을 반영해 E약품에 해당하는 부분을 비위행위 항목별 금액에서 감액했다”며 “복지부가 A씨들이 E약품에서 교부받은 의약품을 어느 수진자에게 사용했는지 확인해 그에 대한 부당금액에서 제외하는 것이 가장 정확한 방법이나, 이를 확인하기는 매우 여러우므로, E약품의 의약품을 받아 시간적 순서에 따라 의약품을 사용했다고 보아, 그 부분을 정당한 청구로 보고 부당금액을 감액한 것”이라고 강조했다.
이와 함께 재판부는 “복지부가 A씨들의 수진자들에게 복지부에 청구한 의약품을 투약했는지를 모두 조사하기 어려운 이상, 이 같은 방법으로 부당금액을 특정했다고 해서 증거가치가 없다고 단정하기 어렵다”고 덧붙였다.
