‘근육내 자극치료(Intramuscular stimulation, IMS)’를 시술한 의료기관이 보험사가 부당이득금을 반환하라고 제기한 소송에서 패소했다. 이 의료기관은 IMS 시술이 임의비급여에 해당한다고 주장했지만 재판부는 대법원이 요구하는 임의비급여 정당화 요건을 갖추지 못했다고 판단했다.
서울중앙지방법원은 A보험사가 B의료법인을 상대로 제기한 부당이득금 반환 소송에서 피고는 원고에게 5543만 9000원을 지급하라고 선고했다.
B의료법인이 운영하는 B병원은 A보험사에 가입한 피보험자들에게 IMS 시술과 1일 2회를 초과하는 견인치료 등을 한 후, 보험사로부터 보험금을 지급받았다.
IMS 시술이란 근육의 일정부위에 침을 자입해 신경반사를 일으켜 잘못된 신경의 정보전달 시스템을 치료하는 시술이고, 견인치료는 주로 허리디스크 환자들을 대상으로 추와 도르레 또는 모터 등을 이용해 척추나 골반을 늘리는 시술이다.
A보험사와 B의료법인은 계약을 통해 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여에서 정한 본인부담금과 비급여를 보험금 지급대상으로 정했는데 문제는 여기서부터 시작이었다.
이 사건 보험계약에서 보험금 지급대상으로 정한 ‘요양급여 중 본인부담금’이란 건강보험이 적용되는 진료행위에 대한 의료비 중 환자 자신이 부담해야하는 부분을 의미하고, ‘국민건강보험법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상’이란 법정 비급여를 말한다.
요양급여대상인 진료행위는 건강보험이 적용되는 진료행위이고, 법정비급여대상 진료행위는 건강보험이 적용되지 않은 진료행위로서, 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2] 및 복지부 고시인 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수’ 등에 한정적으로 열거된 진료행위를 의미한다는 것이다.
그러나 임의 비급여 진료행위는 의사의 진료행위 중 요양급여대상 및 법정 비급여 대상에 해당하지 않는 행위로, 의료기관은 임의비급여 진료행위에 대해 진료비를 지급 받을 수 없는데 IMS시술이 이에 해당한다는 것이다.
재판부는 이 사건 청구의 성립여부를 판단할 때 IMS 시술은 요양급여기준규칙 등에서 정한 비급여대상으로 결정되지 않은 신의료기술이며, B의료법인이 IMS 시술에 대해 요양급여대상 여부의 결정을 복지부 장관에 신청하지 않아 피보험자들이 받은 IMS시술은 임의비급여라고 봤다.
견인치료 역시 2000년 12월 8일 보건복지부가 요양급여행위 및 그 상대가치점수 고시를 통해 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회에 한해 요양급여를 인정했지만 이를 초과한 경우에는 비급여대상으로 고시하지 않고 있는 실정이다. 이에 따라 견인치료 횟수를 초과한 경우 임의비급여에 해당한다는 게 재판부의 판단이다.
이 소송에 대해 B의료법인은 “IMS 시술에 대한 신의료기술평가가 전면적으로 보류된 상황에서 요양급여 결정신청 절차가 제대로 진행된다고 보기 어렵고, 환자들은 즉각적이고, 효과적인 치료를 받아야 할 필요가 있는 상태였다”고 주장했다.
B법인은 “요양급여 인정기준을 회피했다고 볼 수 없고, IMS 시술은 의학적 안전성을 갖추었을 뿐만 아니라 피보험자들에 대해 IMS 시술에 관한 충분한 설명과 본인의 동의하에 이루어졌다"며 속임수나 그 밖의 부당한 방법에 해당하지 않는다”고 주장했다.
1일 2회를 초과한 견인치료에 대해서도 “환자에게 빠른 시간 내에 가장 효과적인 디스크 치료를 할 수 있을 것이라는 의학적 소견을 바탕으로 이뤄졌다”고 강조했다.
재판부는 보험사의 손을 들어줬다.
재판부는 임의비급여와 관련된 대법원 판례를 인용했다. 당시 대법원은 임의비급여를 정당화할 수 있는 요건을 ▲건강보험으로 편입시킬만한 절차가 마련되지 않거나 구체적인 상황을 고려해 이를 회피했다고 보기 어려운 상황일 것 ▲안전성·유효성 및 의학적 필요성을 갖출 것 ▲가입자 등에게 충분한 설명 후 동의를 받을 것 등 3가지로 정리했다.
재판부는 “B의료법인이 행한 IMS 시술 등이 대법원 판결이 요구하는 정당화 요건을 모두 갖추었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다”고 판시했다.
이어 재판부는 “보험사가 피보험자들을 대위해 B의료법인가 부당하게 수취한 진료비 상당의 부당이득금 반환을 구하는 것이 보험사 채권의 현실적 이행을 유효적절하게 확보하기 위해 필요하다고 보인다”며 보험사의 대위청구도 인정했다.
