환자에게 목디스크 수술을 한 의사가 해당 수술이 비급여대상이라고 주장한 것에 대해 법원이 비급여로 볼 수 없다고 판단했다.
춘천지방법원은 최근 의사 A씨가 환자 B씨를 상대로 제기한 약정금 소송에서 피고는 원고에게 32만 9380원을 배상하라고 선고했다.
B씨는 지난 2월 A씨가 운영하는 C정형외과의원에 입원해 목디스크 수술을 받은 뒤, A씨에게 진료비 262만 6050원을 지급하고 퇴원했다.
수술 후에도 통증이 계속되자 B씨는 2월 23일 다시 C의원에 입원해 목디스크 수술을 받은 후 29일 퇴원하면서 ‘의료비 282만 9380원을 3월 3일까지 납부하겠다’는 내용의 지불각서에 서명한 다음 이를 교부했다. 그러나 B씨가 이를 납부하지 않자, A씨는 소송을 제기한 것이다.
A씨가 청구한 진료비 282만 9380원은 요양급여비용 중 ▲일부 본인부담금 10만 3070원 ▲전액 본인부담금 2만 6020원 ▲비급여비용 270만 300원으로 구성돼 있다. 여기서 비급여 비용은 ▲입원료 10만원 ▲주사료 중 약품비 6만 300원 ▲마취료 1만원 ▲처치 및 수술료 250만원 ▲초음파진단료 3만원으로 되어 있다.
이 사건에 대한 재판부의 판단은 어땠을까? 재판부는 A씨의 손을 들어주긴 들어줬다. 하지만 B씨가 A씨에게 지불해야할 진료비 대부분을 인정하지 않은 채 30여만원만 배상하라고 판결했다.
재판부는 “건강보험법과 요양급여규칙에 의하면 치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료 등은 요양급여대상이 되는 것이 원칙이고, 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표2]에 규정된 것에 한해 예외적으로 비급여 대상이 된다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “요양급여대상일 경우 요양기관이 국민건강보험공단과 요양급여를 받는 자로부터 지급받은 요양급여비용은 그 액수가 법정돼 있고, 비급여대상일 경우 요양기관은 사적자치의 원칙에 따라 수진자와 자유롭게 약정한 진료비를 수진자로부터 지급받을 수 있다”고 전했다.
따라서 A씨가 B씨로부터 처치 및 수술료 250만원을 비급여대상으로 지급받기 위해선 A씨가 B씨에게 한 처치 및 수술이 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2]에 규정된 비급여대상에 해당해야한다는 게 재판부의 설명이다.
또한 재판부는 “법원의 석명요구에도 불구하고 A씨는 B씨에게 한 처치 및 수술이 요양급여규칙 제9조 제1항, [별표 2]에 규정된 비급여대상 중 어디에 해당하는지에 관해 어떤 주장·입증을 하지 않았다”“고 지적했다.
재판부는 “B씨가 A씨로부터 받은 목디스크 수술은 건강에 직결되는 것이므로 업무 또는 일상생활에 지장이 없거나 신체의 필수 기능개선 목적이 아니거나 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않은 성형·미용 등의 행위를 주된 대상으로 하는 비급여대상에 해당하는 것으로 보이지도 않는다”고 강조했다.
이와 함께 재판부는 “A씨가 B씨에게 한 처치 및 수술이 비급여대상이라는 주장은 이유가 없고, 이는 요양급여대상으로 봐야한다”며 “A씨와 B씨가 처치 및 수술료를 비급여비용으로 지급받고 지급하기로 약정했다고 하더라도 이 같은 약정은 강행법규인 건강보험법에 위반돼 무효”라고 판시했다.
재판부는 “A씨와 B씨가 한 진료비 지급약정 중 처치 및 수술료 250만원 부분은 무효이므로, A씨의 청구 중 250만원 부분은 이유없다”며 “B씨는 A씨에게 진료비 32만 9380원을 지급할 의무가 있으므로 A씨의 청구는 인정범위 내에서 인용하고, 나머지 청구는 기각한다”고 덧붙였다.
