요양급여비용을 청구할 때 ‘동기와 경위’를 고려하지 않은 채 전액 환수처분을 내린 건보공단의 행동에 법원이 제동을 걸었다.
서울행정법원 제14부는 최근 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비용 환수처분에서 건보공단이 A씨에게 내린 1억 114만 9050원의 환수처분을 취소하라고 선고했다.
지난 2013년 2월경 보건복지부 직원들은 A씨가 운영하고 있는 의원에 대해 현지조사를 실시, 2010년 1월부터 2012년 12월까지 진료 내역을 조사했다.
A씨는 2010년 1월경부터 2012년 12월경까지 환자 B씨를 포함한 5030명의 수진자에게 시력교정술을 하기 전 검사를 했고, 이와 관련해 건보공단으로부터 ‘상병: 근시, 난시 등’으로 해 요양급여비용을 청구해 지급받았다.
A씨는 2013년 2월 1일 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구를 했다는 것을 인정한 사실확인서에 서명했지만 A씨의 안과의원을 공동대표자인 C씨는 2015년 4월 15일 사실확인서에 서명을 거부했다.
그는 대신 ‘시력교정술 전 검사는 2007∼2008년 재판 결과에 따라 청구했고, 2012년 11월 대법원 원심파기 후인 2013년 2월경 건강보험공단 현지조사 확인 후 시력교정술 전 검사를 요양급여비용을 청구하지 않았으므로 부당청구라 판단하지 않으므로 날인하지 않는다’는 내용의 사실확인서를 작성했다.
복지부는 A씨가 시력교정 목적의 레이저시술 전 진찰료 및 검사 비용에 대해 비급여 대상으로 진료한 후, 건보공단에게 보험급여가 가능한 상병(근시 등)으로 요양급여비용을 이중으로 청구했다고 판단했고, 건보공단은 지난해 7월 A씨에게 요양급여비용을 환수하라는 처분을 내렸다.
이에 A씨는 “시력교정술은 근시라는 질병을 치료하기 위한 것으로 쌍꺼풀 수술이나 코 성형술 등과 같이 단순히 외모를 개선할 목적으로 시술하는 경우와 다르다”며 “시력교정술과 관련된 비급여 대상을 엄격하게 해석하는 것이 타당하다”고 주장했다.
또 그는 “요양급여비용으로 청구한 굴절 및 조절검사·세극동현미경검사·각막골률 측정·안압 측정·안저검사 등(이하 이 사건 검사)은 근시 환자들에게 일반적으로 시행하는 검사”라며 “검사 후 시력교정술을 했다 하더라도 검사 비용까지 비급여 대상이라고 볼 수 없다”고 반박했다.
굴절 이상으로 안경이나 콘택트렌즈를 처방하는 경우에는 모두 요양급여대상으로 하면서 동일한 굴절이상으로 시력교정술을 받는 경우 수술 전 검사 비용까지 비급여 대상으로 하는 것은 굴절 이상 환자들을 합리적인 이유없이 차별하는 것이라는 게 그의 주장이다.
여기에 A씨는 “과거에는 시력교정술 자체만을 비급여대상으로 보다가 대법원 판결(2008두19345) 후에 시력교정술 전후의 진찰료와 검사 비용도 비급여 대상이라고 판단했다”며 “가장 기본적인 검사 비용에 대해서만 요양급여비용으로 청구했고, 대법원 판결 이후에는 시력교정술 전후의 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용을 청구하지 않았다. 건보공단의 환수 처분은 재량권 일탈·남용”이라고 주장했다.
재판부는 A씨의 손을 들어줬다.
먼저 재판부는 “2010년 1월경부터 2012년 12월경까지 원고가 수진자에게 행한 이 사건 검사와 눈물분비검사·레이저 치료 등은 시력교정술 전 검사·처치에 해당한다고 봐야 한다”며 “이 사건 검사는 시력고정술을 할 수 있는지, 비적응증이 없는지 등을 확인하기 위한 검사로 이를 통해 시력교정술 시술 여부를 결정하게 되고, 수진자들이 검사를 받은 후 실제 시력교정술을 받았다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “수진자들이 시력고정술 비용으로 일정 금액을 지급한 외에 이 사건 검사를 이유로 본인부담금을 별도로 지급하지 않은 점 등을 고려하면 이 사건검사는 시력교정술 전 검사에 포함된다”고 판시했다.
그러나 재판부는 건보공단의 처분은 재량권을 일탈·남용라고 판단했다.
재판부는 “시력교정술의 비급여 대상 범위에 대해 구 국민건강보험법·요양급여기준 규칙의 관련 규정에 대한 해석을 둘러싸고 과거에 적지 않은 논란과 법적 분쟁이 벌어졌다”고 전했다.
서울행정법원은 2007년 11월 8일 과징금 등 부과처분 취소사건(2006구합43108)에서 “근시 환자의 경우 시력교정술 시술 여부와 관계없이 근시질환에 대한 검사를 받아야 하고, 시력교정술을 함에 있어 근시질환에 대한 검사가 필수적으로 수반되지 않는 것으로 본다”며 시력교정술 전에 행한 진찰료와 검사 비용 중 일반적인 근시질환에 대한 검사(굴절검사·안저검사)는 요양급여 대상이고, 그 외 진찰료와 검사 비용은 비급여대상이라고 판결한 바 있다.
이 사건에 대한 항소심에서는 “요양급여기준 규칙은 안경·콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로만 규정하고 있고, 시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해서는 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없는 반면, 관련 고시에는 정밀안저검사와 굴절 및 조절검사가 급여대상임을 전제로 상대가치수가 점수를 정하고 있고, 요양기관이 비급여 대상으로 정한 것 외의 사항을 비급여대 대상이라고 판단하고 그 비용 일체를 환자로부터 받는다면 환자의 보험급여 수급권이 침해될 우려가 있다”며 시력교정술·전산화각막형태검사·초음파각막두께측정을 제외한 시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여 대상으로 판단했다.
이 사건의 대법원 판결은 시력교정술 전 진찰료와 검사비용은 비급여대상이라고 판단했다.
이에 재판부는 “A씨는 대법원 판결로 시력교정술의 비급여 대상 범위에 관한 논란이 정리되기 전 서울고등법원 판결을 신뢰해 시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용으로 청구했고, 건보공단 역시 그에 따라 요양급여비용을 지급했다”고 밝혔다.
재판부는 “시력교정술 전 진찰료와 검사 비용에 대해 요양급여비용으로 청구한 ‘동기와 경위’에 참작할 사정이 있고, 건보공단은 이를 고려해 부당이득금 환수 처분을 했어야 함에도 전액을 환수한 것은 위법하다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “이 사건 처분은 재랑권 일탈·남용한 것으로 위법하다”며 “이 사건 처분이 행정청인 건보공단의 재량행위에 해당하다는 이상 법원은 재량권 일탈·남용 유무만 판단할 수 있을 뿐 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지를 판단할 수 없으므로 이 사건 처분 전부를 취소할 수밖에 없다”고 덧붙였다.
