환자의 상태를 파악할 수 있는 다른 진단법이 있음에도 자기공명영상(MRI)를 촬영했다면 이에 대한 급여는 인정할 수 없다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 최근 A씨가 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 비급여처분취소 청구소송에서 원고의 청구를 기각했다.
이어 A씨는 심평원에 해당 MRI 검사 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비급여인지 확인을 요청했고, 심평원은 2013년 8월 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 질환별 급여대상 및 기준에 해당하지 않아 비급여에 해당한다”고 통보했다.
A씨는 심평원에 이 사건 처분에 대한 이의를 신청했지만 기각됐고 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 했으나 이마저도 기각됐다.
A씨는 “보건복지부에 MRI 급여 여부에 대해서 질의한 결과 담당의사가 MRI 촬영이 필요하다는 판단 하에 시행했다면 검사 결과 이상이 발견되지 않았더라도 요양급여 대상이 되기 때문에 해당 MRI 검사는 급여 적용이 돼야 한다”고 주장했다.
이어 “이 사건 MRO 검사는 A씨의 뇌에 이상이 있을 수 있어 검사가 필요하다는 의사의 판단하에 시행한 것이므로 요양급여대상으로 봐야한다”며 소를 제기했다.
이에 심평원은 “A씨의 경우 뇌 MRI를 급히 촬영해야 할 신경학적 소견이 보이지 않았기 때문에 비급여가 합당하다”고 맞섰다.
재판부는 심평원의 손을 들어줬다.
재판부는 “뇌 MRI를 시행할 당시 환자의 증상, 현재와 과거 병력 등을 종합적이고 객관적으로 봐 각종 뇌 질환을 의심할 수 있는 신경학적 소견이 있어 MRI 검사를 하는 것이 가장 비용효과적”이라며 “해당 의견이 합리적이고 객관적인 근거에 의해 뒷받침되지 않는다면 담당의사가 뇌 MRI 필요 의견을 밝힌 것만으로는 부족하다”고 판시했다.
이어 “A씨에게는 특정 뇌부위의 기능장애를 시사하는 신경학적 소견이 보이지 않았고 과거력에서 뇌혈관질환을 의심할 특이소견도 없었다”며 “A씨의 증상과 현 병력을 볼 때 심혈관계, 말초혈관계, 이비인후과질환 등의 가능성을 우선적으로 고려했어야 했다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “뇌혈관 질환 가능성이 있었다고 해도 두부 CT, 뇌혈관조영술 등 신속하고 비용효과적인 다른 방법이 있었는데 이러한 노력을 기울였다고 보기 어렵다”며 “이 사건 MRI 검사는 A씨에 대한 가장 비용효과적이고 적정한 진료방법이라고 평가할 수 없다”고 덧붙였다.
