예방접종을 한 뒤 별도로 ‘예방적 면역요법’이라는 이름으로 요양급여비를 받은 의사에게 내려진 요양기관 업무정지 처분이 적법하다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제13부는 최근 의사 A씨가 보건복지부 장관을 상대로 제기한 요양기관 업무정지 처분취소 청구소송에서 원고의 청구를 기각했다.
복지부는 지난 2012년 11월경 A씨가 운영하고 있는 의원에 2009년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지 진료내역 등에 대한 현지조사를 실시했다.
현지조사 결과, A씨는 환자 B씨에게 장염 예방접종을 한 뒤, 예방접종비 1만원 외에 요양급여비용을 받을 수 없음에도 ‘예방적 면역요법’이라는 진료를 했다고 전자기록부를 작성했다.
A씨는 이를 근거로 국민건강보험공단에 총 5181만 4140원의 요양급여비용을 부당하게 청구했고 이에 복지부는 A씨가 속임수나 부당한 방법으로 국민건강보험이 요양급여비를 지급하도록 했다며, 40일의 업무정지 처분을 내렸다.
이에 A씨는 “복지부가 요양급여비용을 부당청구했다고 주장하는 진료 중 환자 C씨에 대한 진료 등 28건의 진료는 건보공단에 요양급여비용을 청구하지 않았다”며 “이 28건의 진료에 대한 요양급여비용은 부당금액에서 제외해야한다“고 호소했다.
또 “환자 D씨에 대한 진료 등 12건의 진료는 이 사건 의원 수납대장에 기재돼 있지 않으므로 의원에서 실시된 것이라고 볼 수 없다”며 “환자 E씨에 대한 진료 등 6건의 진료는 이 사건 의원에서 다른 급여대상 진료를 한 후 그 진찰료만 청구한 것이므로 부당청구에 해당하지 않는다”고 주장했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “건보공단에 요양급여비용을 청구하지 않은 28건의 진료와 이 사건 의원에서 실시되지 않았다고 주장한 12건의 진료에 대해서는 A씨가 요양급여비용 명세서를 작성하고 건보공단에 제출해 요양급여비용을 청구한 사실을 인정할 수 있다”며 “A씨의 주장을 받아들이기엔 증거가 부족하다”고 판시했다.
다만 재판부는 “다른 급여대상 진료 후 그 진찰료만 청구한 것이라고 주장한 6건의 진료는 A씨가 해당 환자들에게 ‘상병 이름 및 부위’란에 기재된 것과 같은 상병을 진단하고 이에 대한 처방전을 발행한 사실을 인정할 수 있다”며 “6건의 진료는 부당청구에 해당하지 않는다고 보는 것이 타당하다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “6건의 진료는 A씨가 요양급여비용을 부당청구한 것이 아니므로 이에 대한 요양급여비용 5만 8700원을 이 사건 처분의 부당금액에서 제외해야한다”며 “하지만 이 금액을 부당금액에서 제외하더라도 총 부당금액은 5175만 5440원, 월 평균 부당금액은 143만 7651원, 부당비율은 2.64%가 돼 업무정지기간 40일에는 변함이 없다”고 덧붙였다.
