장기요양기관에 파견된 촉탁의가 원내 조제 행위를 하고 이를 요양급여비용으로 청구했다면 부당청구가 맞다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제13부는 A의료재단이 국민건강보험공단 등을 상대로 제기한 재심요양급여비환수결정처분취소 등 소송에서 원고 패소 판결했다.
A의료법인은 강원도에 B병원을 운영하고 있는데 B병원에 소속된 의사 C씨는 D노인요양원의 촉탁의로 선임돼 주2회 방문, 입소자들을 진료해왔다.
2009년 11월부터 2011년 6월까지 A의료법인은 C씨가 촉탁의로서 진료한 D노인요양원 입소자 중 거동이 불가능한 환자들이 복용할 약제에 관해 B병원에서 직접 원내조제를 한 다음 D노인요양원의 간호사에게 교부했다.
이 원내 조제 행위에 관해 A의료법인은 요양급여비용 또는 의료급여비용을 청구해 건보공단으로부터 요양급여비용 1345만 2240원, 서울시 종로구청장으로부터 의료급여비용으로 21만 7700원을, 철원군수로부터 의료급여비용 5754만 320원을 각각 지급받았다.
그러나 문제는 B병원과 D요양원 모두 의약분업이 시행되는 지역에 위치해 있다는 것. 이에 건보공단은 A의료법인에게 B병원과 D노인요양원 모두 의약분업 시행지역에 있음에도 원내조제를 하고 급여비용을 받았다는 이유로 환수처분을 내렸다.
보건복지부는 장기요양기관의 촉탁의가 처방전을 발행할 경우, 원외처방전으로 발행해야하며, 촉탁의가 속한 의료기관과 해당 장기요양기관이 모두 의약분업 예외 지역에 있을 경우에 한해 촉탁의가 속한 의료기관에서 직접 원내조제를 해 장기요양기관 입소자들에게 투약할 수 있다고 규정한 바 있다.
A의료법인은 “C씨는 D노인요양원에서 환자를 진료했고 이들에게 의료급여·요양급여 대상에 해당하는 진료행위를 실제로 했으며 단지 원외처방전을 발행하는 방식으로 처방하지 않고 B병원에서 원내 조제하는 방식으로 처방했을 뿐”이라며 “속임수나 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당하지 않는다”고 주장했다.
또 “건강보험심사평가원이 이 사건 원내조제 행위에 관해 의약분업 예외 지역으로 분류해 의료급여비용 등을 청구하는 것이 적법하다고 안내했고 2년에 가까운 기간동안 이러한 청구를 정상 처리했다”며 “심평원은 2011년 6월에야 촉탁의의 행위에 관한 의료급여비용 등 관리기준을 정립했는데 이후에는 원내조제를 하고 의료급여비용을 청구한 적이 없다”고 강조했다.
그러나 재판부는 A의료법인의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “복지부 장관이 정한 바에 따라 의료기관에 속한 촉탁의가 장기요양기관의 입소자를 진료한 뒤 원외처방전을 발행하지 않고 원내 제조를 해 투약하는 것은 금지돼 있다”고 밝혔다.
이어 “A의료법인이 이런 금지에 어긋나게 원내 조제 행위를 했고 금지를 위반한 행위에 해당해 의료급여비용 등을 지급받을 수 없는데 지급받은 것은 부당한 방법으로 의료급여비용 등을 지급받은 경우에 해당한다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “심평원이 2009년 11월부터 2011년 6월까지 약 1년 8개월 동안 이 사건 원내 조제 행위에 대해 A의료법인의 의료급여비용 등 청구에 대해 지속적으로 정상 처리를 했음은 당사자들 사이에 다툼이 없다”고 전했다.
또 “의료급여비용 등 청구가 지급 기준에 어긋난 비정상적인 청구임을 의심할 만한 특별한 사정이 엿보이지 않는 이 사건에서 단순히 심평원이 1년 8개월 동안 아무런 조치를 취하지 않았다는 점만으로는 어떤 공적인 견해 표명이 있었다고 인정하기 어렵다”고 덧붙였다.
