복지부는 26일 건강보험 진료비 부정청구 상시감시체계를 운영하는 한편, 기존의 의료기관 실사를 강화할 방침이라고 밝혔다.
앞으로 복지부는 요양기관의 진료행태와 진료비 청구추이 등을 검토대상으로 Data Mining기법을 이용해 부정청구 가능성이 높은 요양기관을 예측하고 그 결과를 토대로 현지조사 대상기관을 선정할 방침이다.
따라서 향후 2만여 개에 달하는 전체요양기관의 상위 10%와 5%의 리스트가 심평원 심사평가부에 넘겨져 좀 더 정확한 실사기관의 데이터가 분류할 수 있어 한정적이던 실사업무가 강화될 수 있다는 것이 복지부의 설명이다.
보고에 따르면 지난 5월부터 7월까지 Data Mining기법을 이용해 45개 기관을 선정후 현지조사 한 결과 37개 기관에서 부정청구가 확인돼 82.2%의 높은 적중률을 보였다고 밝혔다.
연금보험국 김정석 보험관리과장은 “이는 기존의 심평원조사에 의한 현지실사 80%에 비하면 다소 높은 수치이나, 전체요양기관을 대상으로 리스트를 만들 수 있는 계기”라며 “기존의 방식과 혼용하면 더욱 실사가 강화될 것”이라고 말했다.
심평원 급여조사1부 정동극 부장은 “데이터마이닝 기법을 이용하면 허위청구의 경우 기존의 절반으로 적중률이 떨어지나 전체 부정청구 확인은 더욱 높은 수치를 보일 것”이라며 “리스트를 활용하면 세세한 부분까지 확인할 수 있다”고 기대했다.
한편, 복지부는 오는 2005년부터 치과 및 한의원 등 요양기관까지 현지실사를 확대키로 하는 등 차후, 모든 요양기관의 실사를 강화할 계획이다.
의약뉴스 임정빈 기자(sorial@newsmp.com)
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