병원에 근무도 하지 않은 간호사를 간호인력으로 신고해 요양급여비용을 청구한 병원에게 영업정지 및 급여 환수가 정당하다는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 A의료재단이 보건복지부 장관, 국민건강보험공단을 상대로 제기한 영업정지처분취소, 요양급여비용 환수결정처분취소 소송에서 원고 패소 판결을 내렸다.
A의료재단은 화성시에서 B요양병원을 운영하고 있는데 지난 2012년 10월경, 보건복지부 장관은 A재단에 대해 2010년 4월부터 2012년 8월까지의 기간에 대해 현지조사를 실시했다.
현지조사를 실시한 결과, 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반, 입원환자 식대 식사가산 산정기준 위반, 입원료 거짓청구, 요양기관이 아닌 장소에서 진료 후 요양급여비용청구, 촉탁의 진료 추 효양급여비용 청구 등의 사항을 적발했다.
이중 복지부는 A의료재단이 요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 산정기준을 위반해 청구했다며 요양기관 업무정지 70일의 처분과 함께 의료급여기관 업무정지 60일의 처분을 내렸다.
요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 간호등급은 평균환자수 대비 입원환자 간호업무를 전담하는 평균 간호인력(간호사 및 간호조무사) 수에 따라 산정해야하지만 A의료재단은 간호사 C씨가 근무하지 않았음에도 근무한 것처럼 허위로 신고했다는 것.
여기에 복지부로부터 현지조사 결과를 통보받은 건보공단은 A의료재단에게 요양급여비용 1억 5391만 9960원을 환수하는 처분을 내렸다.
이에 A의료재단은 “간호사 C씨가 병원에 근무하지 않은 것은 사실이지만 간호사 D씨가 대신 근무했고 현지조사 기간 동안 C씨대신 D씨가 실제로 근무한 이상 요양병원 입원료 차등제 산정기준을 위반해 속임수나 부당한 방법으로 급여비용을 청구했다고 볼 수 없다”고 항변했다.
재판부는 A의료재단의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “C씨가 2010년 4월 1일부터 2011년 12월 8일까지 상근직으로, 2012년 2월 10일부터 3월 17일까지 임시직으로 근무한 것으로 신고했지만 실제로 근무하지 않았다”며 “실제 근무하지 않은 자를 병원의 간호인력 수에 포함시켜 상향된 간호등급을 산정 받고 이에 따라 가산된 요양급여비용 등을 지급받았기에 속임수나 부정한 방법으로 급여비용을 지급받은 경우에 해당한다”고 판시했다.
이어 “A의료재단이 D씨를 이 사건 병원의 간호인력으로 신고하지 않은 것은 D씨가 같은 기간 중 다른 병원에서도 중복해 근무해왔고 타 병원의 상근간호인력으로 신고돼 이 사건 병원의 간호사로 신고하는 것이 시스템상 불가능했기 때문”이라고 지적했다.
재판부는 “병원의 상근 간호인력으로 근무 중인 간호사를 다른 병원의 간호인력으로도 중복해 인정하는 것은 해당 간호사의 적정 근무시간을 초과하는 근무로 이어질 수 있다”며 “이는 적정 간호인력의 확보를 통해 양질의 간호서비스를 제공하려는 입원료 차등제의 취지에 반하는 결과를 초래할 우려가 있다”고 덧붙였다.
