보건복지부는 상한제 도입방안을 담은 국민건강보험법시행령 개정령(안)을 29일 다시 입법예고 했다.
지난 2월의 상한제 도입방안에서는 보상제의 지급기준을 현행 30일간 본인부담액
120만원(120만원의 초과금액의 50% 보상)에서 6월간 150 300만원의 본인부담액에 대해 50%를 보상하는 방안으로 확대 운영하려 했다.
그러나, 6월간 150만원 보상기준에 대해서는 월평균 25만원, 즉 일일 약 1만원의 본인부담액을 지불하는 비교적 경증의 환자들도 혜택을 받을 수 있어, 만성 중증질환자의 진료비 부담을 덜어주려는 상한제의 당초 취지가 퇴색될 수 있다는 지적이 제기됐다.
보건복지부 관계자는 건강보험이 아직은 적자상태이며 한정된 재원을 보다 더 효율적으로 활용하기 위하여 6월-150만원 보상기준 대신 현재의 30일 120만원 보상제를 유지하기로 했다고 말했다.
즉, 현행 보상제는 그대로 유지하고 6월간 300만원의 상한제가 새로이 도입됨으로써, 당초의 방안과는 달리 보상제와 상한제는 별개의 제도로 운영하게 되는 것이다.
이에 따라, 상한제의 혜택을 받은 만성 중증환자가 보상제의 요건에도 해당하는 경우에는 보상금을 받을 수 있어 30일 이내의 짧은 기간 동안에 집중적으로 고액의 진료비를 부담하는 중증환자에 대한 보장성은 당초안보다 더욱 더 강화된 것이라 할 수 있다.
예를 들어, 동일요양기관의 입원환자가 6월 기간 내에서 첫 30일간 400만원이 나온 경우, 상한제에 의해 300만원만 지불하면 되며, 또한 지불한 본인부담액 300만원이 보상제의 기준인 30일간 120만원 초과에도 해당하므로 90만원{(300만원-120만원)x50%}을 사후에 돌려 받을 수 있게 되어, 결과적으로 본인이 최종적으로 부담하는 금액은 210만원으로 낮아지게 된다.
이번 상한제가 새로이 도입됨으로써 현행 보상제를 적용받는 환자의 경우 300만원을 초과하는 본인부담액은 상한제를 적용 받게 되는데, '04년 기준으로 볼 때 1년간 약 55천명의 환자가 약 716억원의 혜택을 받게 될 것으로 추정되며, 30일간 120만원의 보상제 적용대상자는 약 122천명에 보상금 지급액은 약 192억원이 소요될 것으로 예상된다.
한편, 당초 도입방안과 같이 비급여 항목은 상한제 적용 진료비에 포함되지는 않는데, 제외한 종전 입법예고안 진료비 합산범위를 입원진료비 외에 외래진료비 및 약제비까지 포함함으로써 환자를 폭넓게 보호하고 입원 외래간 왜곡현상도 억제가 되도록 했다.
또한, '05년에는 자기공명영상진단(MRI), '07년에는 초음파 검사 등을 보험급여로 전환하는 등 보장성 강화방안의 지속적인 추진으로, 급여전환 및 상한제를 통해 고액 중증질환자의 본인부담액을 상당 부분 덜어질 수 있을 것으로 기대된다.
국민건강보험법 시행령개정(안)은 6월 8일까지 입법예고를 실시, 각계의 의견을 수렴하여 개정안을 마련한 후 법제처의 심사, 국무회의 의결 등을 거쳐 이르면 7월부터 혜택을 받을 수 있게 된다.
그러나 일부 보건의료계에서는 정부안에 대해 아직도 보험적용이 안되는 고액진료가 많아 실질적으로 혜택을 받는 사람은 드물다며 실효성에 의문을 갖는 의견도 있다.
또한 본인부담금이 300만원이 되려면 병원에서 보험이 되는 진료만 시술해야 하는데, 이를 얼마나 병원에서 시행할지 의문이 제기되고 있다.
결국 이 제도가 좀 더 실질적으로 혜택을 주려면 비급여 부분을 건강보험에 적용해야 하는데, 복지부가 건보재정에 대한 우려를 벗어나야 한다.
의약뉴스 이창민 기자(mpmaan@newsmp.com)
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