국민건강보험공단은 그 동안 논란을 빚어 왔던 공단의 요양기관 현지확인 권한에 대한 법제처의 유권해석과 보건복지부에서 진료내역통보 등에 수반되는 사실관계 확인 관련 절차·방법·범위 등 기본 방침을 정하여 통보함에 따라 '요양 기관 확인 업무 관리기준'을 마련, 올해 2월부터 시행한다고 밝혔다.

공단은 진료내역통보 등에 의해 요양급여비용 부당청구 의심요양기관을 인지한 경우 자료제출 요구는 국민건강보험법 제 83조에 근거하여 요양기관에 서면으로 요구하고, 동일유형 부당건은 6개월 진료분까지 확인하며 자료 미제출 또는 추가확인 필요시 2차 자료 요구 또는 자료 보완 요구에 의거 사실관계를 확인하게 된다.

요양기관 현지확인은 제출받은 자료만으로는 확인이 불가능한 경우 해당 요양기관에 문서 또는 유선으로 협조 요청하고 요양 기관이 이에 응한 경우 요양기관이 자발적으로 방문을 원하는 경우에 방문하여 확인할 수 있다.

그러나, 요양기관이 공단의 자료제출 요구 및 확인서 징구 등을 거부 또는 기피하는 경우에는 보건복지부에 현지 조사를 의뢰하여 종합적인 조사를 받도록 할 방침이다.

건보공단은 '요양기관 확인업무 관리기준'이 복지부의 '부당청구 근절을 위한 공단의 역할 제고 방안' 기본 방침에 의거 시행되고 "급여비 환수 대상기관에 대해서는 소명 기회를 충분하게 부여할 것인 만큼 공단과 요양기관과의 불필요한 마찰은 해소될 것"이라고 전했다.

또한, 요양기관 현지확인 업무를 수행하고 있는 일선 지사의 전문성 확보와 조사업무의 체계적 지원을 위해 서울지역본부 등 6개 지역본부에 '부당청구 조사지원반'을 편성하여 운영한다고 밝혔다.




의약뉴스 이현정 기자(snicky@newmsp.com)