심평원은 최근 의료계의 거센 반발을 받고 있는 급성호흡기감염증(감기) 전산심사와 관련해 18일 안내문을 발표하고, 새로 심사기준을 만든 것이 아니라 전산화했을 뿐이라고 강조했다.

심평원은 급증하는 심사물량을 적기에 심사하고 심사의 효율성과 효과성을 높이고자 현재 심사직원이 심사하고 있는 분야를 전산으로 완결할 수 있도록 심사방법을 지속적으로 개발하고 있다고 밝혔다.

전산심사 방법은 ‘96년부터 현재까지 약가, 수가는 물론이고 물리치료, 약국약제비, 원외처방 전산자동연계 등에 이미 적용하고 있으며 전산심사는 심사의 효율성을 높이고 심사를 적기에 하기 위한 것이라고 설명했다.

따라서 8월 1일부터 시행하는 '급성호흡기감염증’에 대한 전산심사는 기존의 심사기준을 전산프로그램화하여 활용하는 것이며 새로운 심사기준을 개발한 것은 아니라고 강조했다.

심평원이 제시한 감기 심사기준은 아래와 같다.

▷ 약제(경구, 비경구)는 식품의약품안전청장의 의약품허가사항에 의거한 효능˙효과 및 용법˙용량 범위초과 여부와 보건복지부 고시, 행정해석 및 심사지침 등의 급여기준 범위초과 여부에 대해서 적용함.

- 호흡기용약(진해거담제 포함)은 상기도 질환에 2종, 하기도 질환에 3종이내 투여를 원칙으로 함.

- 항생제 등은 중복투여를 원칙적으로 인정하지 아니함

- 3세대항생제(Cephalosporin계)는 원칙적으로 인정하지 아니함

- 상기도질환에 steroid 제제는 인정하지 아니함

- 인후두소작술, 갑개소작술은 만 1세 미만 여부와 상병 참조하여 인정함

- 적외선치료와 상기도증기흡입치료를 동시에 실시시 상기도 증기흡입치료만 인정함

▷ 동일 진료과의 동일질환에 대한 진료결과가 특이할 경우는 요양기관별 별도의 정밀심사를 적용함.

아울러 심평원은 의료계의 강한 반발을 의식한 듯 '급성호흡기감염증’을 포함한 모든 심사기준의 합리적 개선을 위하여 언제나 의료계를 포함한 여러분의 목소리를 듣고 대화할 준비가 되어 있다고 밝혔다.

나아가 '급성호흡기감염증’의 조정예고 통보사항에 대한 자율적인 시정기회를 갖도록 하기 위하여, 조정대상이 되는 청구건에 대하여 2003년 5월부터 7월까지는 조정대상 약제 등진료단위별 내역과 사유를 EDI와 서면으로 통보하고 있다고 덧붙였다.

현재 의료계가 반발하는 실질적인 이유는 그동안 약 60%에 달했던 지표심사 기관들이 심사도 받지 않았으나, 앞으로는 이들도 기준에 넘어서면 모두 삭감당할 위기에 처해 있기 때문이다.

따라서 의료계의 항의는 전산심사 자체를 문제삼기 보다는 기준을 어떻게든 바꾸려는 쪽으로 모아지고 있다.

한 의료계 관계자는 "심평원이 전향적인 태도를 취하려는 것 같기는 하나, 기준을 개선하지 않는 한 절대로 수용할 수 없다"는 강경한 태도를 취했다.

심평원과 의료계가 기준변경을 두고 협의를 이루어 낼 지 추이가 주목되고 있다.




의약뉴스 이창민 기자(mpman@newsmp.com)