건강보험심사평가원(원장 신영수)이 급성호흡기감염에 대한 청구실태와 약제투여 실태를 파악하여 심사원칙을 마련하기 위하여 구성한 감기위원회는 '외래에서 진료한 급성호흡기감염증 심사원칙'을 마련했다고 3일 발표했다.

급성호흡기감염증(ARIs; Acute Respiratory Infections)은 의원급 외래 진료비의 약 26%를 차지하고 있으나, 실제 상병코드(Coding) 통계로는 감기가 9%에 불과하고 대부분 기관지염, 모세기관지염 등 중증상병코드(Up-Coding)로 청구하고 있다고 심평원을 설명했다.

이러한 관행은 실제 국민의 정확한 상병상태를 알 수 없게 만들고 원칙적인 심사도 어렵게 하고 있는 것으로 심평원은 보고있다.

또한, 급성호흡기감염증은 외래에서 가장 흔하게 진료하고 있는 상병임에도 불구하고 주사제, 항생제를 과다하게 처방하고 여러 의약품을 다제병용하고 있어 적정성에 문제가 있는 가장 대표적인 상병이라고 설명했다.

특히 최근 우리나라에서 분리된 Streptococcus pneumoniae(폐렴사슬알균)의 penicillin에 대한 내성율은 1986년도 3%에서 최근에는 81.2%에 이르며, 지금도 계속적으로 증가하고 있는 추세라고 밝혔다.

감기위원회는 "이와 같은 급성호흡기감염증에 대한 제반 여건을 개선하기 위해 권위있는 교과서, 선진국의 가이드라인, 공신력있는 저널에 게재된 연구결과를 근거로 '외래에서 진료한 급성호흡기감염증의 심사원칙'을 마련하게 된 것"이라고 부연했다.

이번에 마련한 심사원칙은 당장 심사에 적용할 기준은 아니지만, 앞으로 관련 학회와 의료전문가의 의견을 수렴하여 수정·보완 작업을 거쳐 '급성 호흡기 감염증'의 심사기준으로 발전시켜 나갈 예정이다.

심사원칙에 적용된 상병은 외래에서 진찰, 치료한 상병중 '급성호흡기 감염증'의 일반적인 경과를 보이면서 합병증이 없는 질환을 대상으로 정의했다.

그러나 만성폐쇄성질환, 기관지확장등 환자의 급성 악화기나 동반된 폐렴은 심사원칙에서 제외했다.

심사원칙 적용대상으로 분류된 8개 상병명과 명세서상 상병코드는▲급성상기도감염(J00, JO2, J03, J06, J39) ▲급성굴(부비동)염(J01) ▲급성폐쇄성후두염 및 후두개염(J04, J05) ▲인플루엔자(J10, J11) ▲폐렴(J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18) ▲급성기관지염(J20, J22) ▲급성세기관지염(소아)(J21) ▲급성중이염(H65, H66)으로 되어있다.

심평원은 심사원칙에 대한 내용을 요양기관에 적극 알리기 위해 '심평'4월호에 특집기사를 게재하고 별도 책자를 제작하여 요양기관에 발송할 예정이다.

* 자료실에 각 상병명에 대한 세부적인 분류기준, 상병명 개요(정의, 원인균)·심사원칙, 급성호흡기감염증의 진단·치료 실태 파일이 있습니다.



이창민 기자(mpman@newsmp.com)