심평원은 이의신청 인정건 중 59%가 단순심사 유형이라고 19일 밝혔다.

2002년도 한해동안 요양기관이 건강보험심사평가원(원장 신영수)의 심사결과에 대하여 이의신청 접수·처리 현황을 분석한 결과, 2001년에 비해 신청건수는 22.2% 감소한 1,375,737건이었으나, 신청금액은 72,730백만원으로 25.3% 증가한 것으로 집계되었다.

요양기관 종별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 43.4%인 597,185건으로 가장 높고, 종합전문요양기관 20.5%(281,777건), 종합병원 15.4%(211,472건)으로 종합병원급 이상이 35.9%를 차지하고있다.

이외에 약국 9.1%(125,783건), 병원 7.4%(101,632건), 한방 병·의원 1.9%(26,998건), 치과 병·의원 1.4%(18,664건), 보건기관 0.9%(12,226건)로 나타났다.

이의신청 금액을 요양기관 종별로 살펴보면, 종합전문요양기관이 전체금액의 48.5%인 35,270백만원, 종합병원이 24.3%인 17,694백만원으로 종합병원급 이상이 72.8%를 차지하고 있다.

의원 14.0%(10,160백만원), 병원 10.7%(7,790백만원), 약국 1.2%
(892백만원), 한방 병·의원 0.7%(471백만원), 치과 병·의원 0.5%(373백만원)로 나타났다.

심사조정건수 대비 이의제기율은 2.4%이며, 이를 요양기관 종별로 살펴보면 종합전문요양기관은 심사조정건수 대비 이의제기율이 17.4% 가장 높게 나타났으며, ▲종합병원 10.0% ▲병원 4.3% ▲의원 1.6% ▲치과병·의원 0.5% ▲보건기관 11.8% ▲한방병·의원 1.0% ▲약국 1.6% 심사결정건수 대비 이의제기율은 0.2%이다.

요양기관 종별 현황을 보면 종합전문요양기관의 심사결정건수 대비 이의제기율이 1.9%로 가장 높고, ▲종합병원 1.0% ▲병원 0.7% ▲의원 0.3% ▲치과병·의원, 보건기관, 한방병·의원, 약국 각 0.1% 등이다.

이의신청에 대한 인정건율을 처리유형별로 보면 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 단순심사가 58.8%, 진료내역분석인정, 진료내역 기재착오, 심사기준변경의 의학적심사는 41.2% 였다.

단순심사 처리유형으로는 코드착오가 31.2%, 자료미제출이 14%, 상병명 착오가 3.1%로 나타났고, 의학적심사 처리유형으로는 진료내역분석을 통한 인정건율이 36.9%, 진료내역기재착오 2.8%, 심사기준변경이 1.5%로 나타났다.

요양기관 종별 인정건 처리 유형을 보면 종합전문요양기관의 경우는 진료내역분석 후 인정률이 61.1%, 자료미제출이 15.9%, 코드착오가 4.2%인 반면, 의원급의 경우는 진료내역분석 인정이 34%, 자료미제출이 9.7%, 코드착오가 42.9%이다.

단순심사로 인한 인정률이 높은 순서는 ▲보건기관 82.1% ▲약국80.7% ▲치과 병·의원 76.2% ▲한방 병·의원 75.7% ▲의원 4.3% ▲병원 64% ▲종합병원 46.2% ▲종합전문요양기관 32.6%로 규모가 작은 요양기관일수록 단순심사로 인한 인정률이 높은 것으로 나타났다.

특히, 코드착오로 인한 인정건율은 ▲약국 66% ▲보건기관 65.2% ▲의원은 42.9%이며 ▲종합병원, 종합전문요양기관은 6%, 4.2%에 불과했다.

심평원은 이의신청 현황 분석결과가 위와 같이 코드착오, 관련자료 미제출로 이의신청이 인정되는 경우가 매우 높게 나타나고 있어 요양기관이 급여비용 청구시 보다 정확하게 청구하고 추가자료 요청시에 신속한 자료제출로 소모적인 행정낭비가 발생하지 않도록 요양기관의 유기적인 협조를 당부했다.

아울러, 향후 단순청구건에 대한 청구오류 부분을 심사전에 요양기관에서 수정·보완할 수 있도록 하는 방안을 마련하여 실질적인 이의신청건을 적기에 처리하고 이의신청 및 심사청구 발생건을 최소화하여 행정낭비를 방지하는 등 올바른 요양급여비용 청구 풍토를 조성하여 요양기관과 심평원간의 이의신청 업무의 신뢰성을 높일 수 있도록 할 계획이다.



이창민 기자(mpman@newsmp.com)