김홍신 의원이 제출한 병의원의 부당청구에 대한 처벌 규정이 입법화 될 가능성이 커졌다. 이에 따라 의료계의 파장이 커질 것으로 보인다.

최근 보건복지위 전문위원실은 검토의견서를 통해 청구서의 허위 작성이 만연하고 있다고 지적하고 입법화가 필요하다는 결론을 내렸다.

김홍신 의원이 제출한 이 개정법률안은 요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 함에 있어 요양급여사실에 근거하여 할 것을 명시하고, 요양기관의 종사자로서 요양급여비용의 심사청구관련서류를 요양급여사실과 다르게 허위로 작성한 자에 대하여 1년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금을 부과하는 조항을 신설하려는 것이다.

검토의견에 의하면 현재, 요양기관이 심사청구 명세서를 작성하는 경우, 환자의 진료에 실시·사용하지 않은 행위·약제·치료재료에 대한 비용을 청구하거나, 진료일수를 부풀리고, 의무기록과 다른 진단코드를 기재·입력하는 등의 방법으로 요양급여사실과 다르게 청구하는 사례가 있으며, 2001년도의 경우 813개 기관에 대하여 현지조사한 결과 640개 기관에서 부당행위가 확인된 것으로 드러났다.


전문위는 보건산업진흥원의 '종합전문요양기관 평가기준 개발연구' 자료에 의하면 진료기록부 등 의무기록과 심사청구 명세서상의 진료코드가 상당히 불일치 한 것(주진단코드 : 26.9% 부진단코드 : 66%)으로 나타나고 있어 요양기관의 부정청구가 심사청구명세서 등 관련자료의 작성과정에서 발생할 수 있음을 시사해 주는 것이라 할 수 있다고 제시 했다.

뿐만 아니라 심사청구명세서의 기본자료가 되는 진료기록부 등 심사청구관계서류를 허위로 기재함으로써 심사청구명세서가 요양급여사실과 다르게 작성될 가능성 또한 있다고 지적했다.


국민건강보험법 제85조에서는 허위청구한 요양기관에 대하여 업무정지 또는 과징금처분에 처하도록 하고 있고, 의료법 제53조 및 약사법 제71조에서는 허위청구한 의사 및 약사에 대한 자격정치처분을 규정하고 있다.

또한 건강보험재정건전화특별법 제19조에서는 허위청구한 대행청구기관종사자에 대하여 3년이하의 징역 또는 3천만원이하의 벌금에 처하도록 하고 규정함으로써 요양급여사실과 달리 요양급여비용을 허위로 청구하지 않도록 장치를 마련하고 있다.

전문위는 사실상 심사청구명세서 등 요양급여비용 심사청구관련 자료는 요양기관의 개설자인 의사·약사 등이 직접 작성하는 것보다 대부분 요양기관 종사자가 작성하는 경우가 빈번하다고 보고있다.

이들이 허위청구에 직접적으로 관여함에도 불구하고 이들 '행위자'에 대한 처벌규정이 없음으로 말미암아, 결과적으로 요양급여비용 심사청구명세서 등 자료의 작성단계에서 발생할 수 있는 부정청구를 막을 수 없는 결과를 초래하고 있다고 지적했다.

뿐만 아니라 진료기록부 등과 심사청구명세서상에 나타난 질병명이 상이하는 등의 문제로 말미암아 건강보험관련통계에 대한 신뢰도 및 심사평가원의 심사·평가의 신뢰도가 저해되는 문제 또한 제기되고 있다고 밝혔다.

이러한 점들을 고려할 때, 개정안과 같이 요양기관종사자가 요양급여비용 심사관련자료를 허위로 작성하는 경우에 대하여 제재를 가함으로써, 요양급여비용청구와 관련되는 자료작성의 진실성을 담보하고 허위청구를 방지하여 보험재정의 누수를 방지할 필요가 있다고 생각된다고 결론지었다.

이 법률이 입법화되면 심평원의 고소 고발이 대폭 늘어날 것으로 전망되며, 병의원에 대한 경찰 수사를 피할 수 없어 의료계는 전면적인 압박에 직면할 것으로 보인다.

또한 복지부도 건보 재정 악화라는 악재에 시달리고 있는 만큼 의료계 압박의 빅 카드로 활용할 수도 있다는 것이 의약계의 중론이다.

이창민 기자(mpman@newsmp.com)