[의약뉴스] 선별집중심사 대상에 검사 다종 항목을 포함한 것을 두고 의료계의 반발이 이어지자 건강보험심사평가원이 해명에 나섰다.
요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이도로 유도하는 차원으로, 무조건 심사조정하겠다는 취지는 아니라는 설명이다.
건강보험심사평가원 심사운영실 안유미 실장은 25일, 강중구 원장이 배석한 가운데 심평원에서 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단과의 간담회를 진행했다.
이 자리를 통해 안 실장은 의료계의 반발을 사고 있는 선별집중심사에 대해 자세히 설명했다.
안 실장은 먼저 먼저 “신규항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 방사선 피폭 등 환자 안전과 직결되고, 오남용 가능성 등 적정 진료 유도가 필요한 항목으로 선정했다”며 “해당 항목으로는 뇌성나트륨이뇨 펩타이드 검사, 증상 및 행동 평가척도검사, 일반전산화단층영상진단(2부위 이상) 등 7개 항목이 있다”고 소개했다.
이 가운데 선별집중심사 대상이던 관절조영 등 10개 항목이 제외된 이유로 “그동안 중재 활동을 통해 청구건수가 대폭 감소했고, 급여기준에 적합하게 청구하는 등 진료 경향이 개선돼 선별집중심사대상에서 제외했다”고 설명했다.
다만 선별집중심사 항목에서 제외하더라도 각 항목별 심사기준에 맞게 청구했는지 여부에 대해서는 지속적으로 모니터링하고 있다는 설명이다.
이와 관련, 강중구 원장은 “선별집중심사 항목에서 제외되면 원상복구 되는 것이 아니냐는 우려가 있다”며 “선별집중심사를 해서 청구건수가 줄어들면 기준이나 지침을 만들어 원상복구 되지 못하도록 만들어야 하는데, 이 부분이 빠졌다”고 지적했다.
선별 집중심사가 의료임상현장을 제대로 고려하지 못하고 있다는 대한안과의사회의 지적에 대해서도 해명했다.
앞서 안과의사회 최정범 부회장은 지난달 10일 춘계학술대회 기자간담회에서 선별집중심사에 포함된 OCT검사(안구광학단층촬영)에 문제를 제기한 바 있다.
최 부회장은 실례로 “2024년 건수가 늘어 주의하라는 공문을 받았는데, 2023년에는 혼자 진료하다가 2024년 의료기관의 의사 숫자가 늘어나면서 보는 환자가 늘었다”며 “늘어난 의사 1인당 환자수는 오히려 줄어들었는데, 심평원은 단순히 검사량이 산술적으로 증가했는지만 보고, 사정은 고려하지 않고 있다”고 지적했다.
이에 대해 안 실장은 “안과의사회가 제기한 안구광학단층촬영은 망막분야, 시신경분야, 녹내장 질환의 진단 또는 치료효과 판정을 위해 시행하는 검사로, 이외에 시행하는 경우는 비급여 대상”이라면서 “해당 검사는 최근 5년간 연평균 약 16% 증가하고 있고, 일부 요양기관에서 급여기준에서 정한 적응증 이외 상병에 시행하거나 매주 양안에 검사를 시행(110회/년)하는 등의 청구 경향이 나타나 2023년부터 선별집중심사 항목으로 운영하고 있다”고 강조했다.
또한 “검사 다종 항목은 그간 외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고, 일부 요양기관에서 20개 이상의 상병을 기재하고 일률적으로 다수의 검사를 실시하는 등의 청구 경향이 나타나 2025년도 선별집중심사 항목으로 선정했다”면서 “선별집중심사의 취지는 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하고 사전 예방하는 것으로, 검사 다종 항목을 무조건 심사 조정하는 것이 아니라, 15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정해 중재함으로써 요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이게 하는데 목적이 있다”고 역설했다.
아울러“요양기관별 청구경향 등을 분석해 불필요한 검사를 일률적으로 실시하는 기관에 대해 안내문 발송 등 중재 및 심사할 예정”이라며 “중재 대상 요양기관 선정 시 요양기관의 현황 변동 등을 고려해 정교하게 선정될 수 있도록 개선해 나가겠다”고 전했다.
