[의약뉴스] 요양기관으로서는 달갑지 않은 정부의 현지조사와 관련해, 지금과 같은 사후적 관리가 아닌 사전예방중심으로 전환해야 한다는 의견이 제기됐다. 이를 위해 특히 의약단체와 협력은 물론, 교육 및 소통이 매우 중요하다는 지적이다.
대한의사협회 김종민 보험이사는 최근 의협회관에서 열린 ‘회원권익센터 개소 2주년 기념 심포지엄’에서 발제를 맡아, 현지조사제도의 문제점과 앞으로의 변화에 대해 설명했다.
현지조사란, 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 법령, 각종 고시 등 급여기준과의 적합여부를 확인하고 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 실시하는 보건복지부의 행정조사를 말한다.
현지조사는 대상을 선정하고, 서면조사 및 현장조사를 통해 조사를 실시, 조사결과를 근거로 건별 정산 및 행정처분내역을 산출한다. 이후, 요약기관에 처분을 사전통지하고, 처분내용에 대한 요양기관의 의견을 검토한 뒤, 행정처분심의위원회를 거처 행정처분을 진행하게 된다.
김 이사는 현지조사의 문제점으로 ▲중복조사 ▲사후조사를 꼽았다.
그는 “복지부 현지조사 뿐만 아니라 국민건강보험공단의 방문확인과 건강보험심사평가원의 방문심사를 통해 요양기관에 자료제출을 요청하고 있어, 요양기관 입장에선 3개 기관에서 3중의 조사를 받는 부담감이 존재한다”고 말했다.
이어 “변변히 변경되는 각종 급여기준 고시 등을 인지하지 못해 기준 위반청구나 청구프로그램 관리 부족 등에 따른 착오청구가 발생하나 사후조사로 인해 부당금액 및 부당비율이 과다하게 산정, 업무정지 또는 과징금 처분 등의 피해가 다수 발생하고 있다”고 지적했다.
이에 김 이사는 현재의 현지조사제도를 사후적발에서 사전예방중심으로 전환할 필요가 있다는 점을 강조했다.
기존 데이터분석을 통해 부당개연성 높은 기관을 조사대상으로 선정, 현지조사를 진행했다면, 앞으로는 부당개연성이 있더라도 현지조사 대신 자정적 기능을 강화, 위반사항을 확인하고 개선하는 방향으로 나아가야 한다는 것.
그는 “심평원에서 데이터 기반이상징후를 인지하거나 착오 등 산정기준위반대상을 중심으로 대상항목 산출하면, peer review 혹은 사전예방활동운영협의체를 통해 동료평가 적합성 검토, 동표평가 최종 대상을 선정해 대상항목을 선정하도록 하는 등 사전예방활동 추진 절차를 마련해야 한다”고 말했다.
이후, 요양기관과 협회, 심평원이 위반사항을 자진확인 및 반납, 교육, 컨설팅 등 참여하는 방식으로 정보공유 및 사전예방활동에 나서고, 이후 심평워, 건보공단, 협회가 효과 모니터링 및 사후관리를 진행, 복지부에 이를 알리는 방식으로 전환하자는 게 김 이사의 설명이다.
이를 위해 김 이사는 의료계와 심평원이 합동 사전예방활동팀을 구성, 운영하는 ‘(가칭)자율예방활동’을 도입하고, 기존 자율점검제의 효율적 운영을 통해 자율점검 예비평가 및 점검규모 총량 단위 기관을 관리해야 한다고 지적했다.
그는 “부당청구 감지정보 선제적 정보제공 및 공유로, 데이터기반 이상징후를 인지, 연계해 요양기관의 부당청구를 감지해 정보를 선제적으로 제공해야 한다”며 “요양기관 ‘부당청구 위험지수 알림’으로 자율시정 기회를 제공할 필요가 있는데, 부당청구 위험지수 상위기관을 ‘요양기관정보마당’ 알림창을 통해 개별 안내해야 한다”고 강조했다.
또 “요양기관 기획조사 ‘사전예고’로 자율시정 기회를 제공해야 한다”며 “연간 기획조사 유형 선정 후 항목, 시기 등 주요사항을 요양기관에 사전에 안내, 자체 점검 및 결과제출로 자율시정 기회를 제공하도록 한다”고 전했다.
여기에 김 이사는 현지조사의 실효성을 제고하기 위한 방안으로 “당연히 허위ㆍ거짓 등 고의적 부당청구 기관 현지조사를 강화해야 한다”며 “거짓ㆍ허위 청구기관의 강력한 행정조사 이행을 위해 행정처분기준에 부합하지 않더라도 조사대상기관으로 선정할 필요가 있다”고 말했다.
이어 “현장중심 현지조사가 적기에 수행돼야 한다”며 “선정심의위원회 의결 후 익월 조사 실시함을 원칙으로 하되, 조사 시급성 등 우선순위를 고려해 일부는 연기가 가능하도록 해야 한다”고 전했다.
이와 함께 김종민 이사는 의약단체의 협력과 교육ㆍ소통이 중요하다는 점을 강조했다.
그는 “의약단체별 동료평가를 통한 부당청구 개선사항을 중재하고, 심평원과 의협 공동협의체를 대한한의사협회, 대한치과의사협회 등으로 확대해 의약단체와의 소통채널을 확대ㆍ운영해야 한다”고 밝혔다.
이어 “요양급여비용 적정청구 등을 위한 ‘사전예방 교육’을 강화해야 하는데, 특히 대학생 등 예방의료인 교육에 착오ㆍ부당청구 유형, 행정처부 사례 등 해당 커리큘럼을 추가해야 한다”며 “건보공단, 심평원, 공급자단체, 사회단체 등 상설협의체를 정례화하고, 복지부, 건보공단, 공급자단체의 제도발전협의체를 운영하는 등 상생협의체를 구성, 소통채널을 활성화해야 한다”고 덧붙였다.
