[의약뉴스] SGLT-2 억제제들이 연이어 좌심실 박출량 40% 이상의 경도 감소 심부전(HFmrEF)을 비롯한 보존 심부전(HFpEP)에서 승전보를 울린 가운데, 최강의 조합을 찾는 메타분석 결과가 발표돼 눈길을 끈다.

SGLT-2 억제제가 등장하기 전까지, 심박출량 보존 심부전은 난공불락의 영역이었다. 

기대주였던 ARNI 엔트레스토(성분명 발사르탄/사쿠비트릴, 노바티스)는 1차 목표달성에 실패한 가운데 경도 감소 심부전에서 일부 긍정적인 데이터를 도출하는데 그쳤다.

이 가운데 지난해 SGLT-2 억제제 중 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임ㆍ릴리)이 최초로 좌심실 박출량 경도 감소 심부전 환자를 포함한 심박출량 보존 심부전에서 심혈관 질환으로 인한 사망과 심부전으로 인한 입원 등으로 구성된 1차 평가변수를 충족, 최초로 심박출량과 무관하게 사용할 수 있는 치료제가 됐다.

이후 미국심장학회는 가이드라인을 개정, 좌심실박출량 경도 감소 심부전에서는 SGLT-2 억제제의 권고등급을 ARNI를 비롯한 다른 심부전 치료제들보다 더 높게 제시했다.

대한심부전학회 역시 지난 7월 진료지침을 개정하면서 심박출량 경도 감소 심부전에서 SGLT-2 억제제의 권고등급을 가장 높게 제시하면서 미국(2a)보다 더 높은 권고등급(1b)을 부여했다.

이어 8월에는 또다른 SGLT-2 억제제인 포시가(성분명 다파글리플로진, 아스트라제네카)가 과거 좌심실 박출량이 40% 미만이었으나 40% 이상으로 개선된 심박출량 개선 심부전(HFimpEF)까지 아우르는 보다 폭넓은 범위의 심박출량 보존 심부전 환자에서 1차 목표 달성에 성공, 다시 한 번 승전보를 울리며 SGLT-2 억제제에 대한 신뢰를 강화했다.

다만, 관련 연구들이 모두 기저에 다른 심부전 치료제를 복용하고 있는 환자들에 SGLT-2 억제제를 추가해 도출한 결과인 만큼, 최적의 조합에 대해서는 추가 연구가 필요하다.

이 가운데 중국 연구진은 좌심실 박출량 40% 이상의 환자들이 포함된 19건의 무작위 대조 임상연구(Randomized Control Trial, RCT)를 메타분석, 심부전 치료제 6가지 계열과 이들의 조합의 유효성을 평가, 그 결과를 22일 미국의사협회지(JAMA Network Open)를 통해 공개했다.

연구 대상은 19개 무작위 대조 임상에 포함된 2만 633명의 환자들로, 각 계열별로는 모든 원인에 의한 사망과 심혈관 질환에 의한 사망, 심부전으로 인한 입원 등 3가지 유효성 지표에 대한 위약 대비 상대 위험비(Hazard Ratio, HR)를 분석했다.

분석 결과 모든 원인에 의한 사망과 심혈관 질환에 의한 사망에서는 위약과 비교해 의미있는 차이를 확인할 수 없었다.

그러나 심부전으로 인한 입원에서는 SGLT-2 억제제(HR=0.71, 0.60-0.83)와 ARNI(HR=0.76, 0.61-0.95), MRA(HR=0.83, 0.69-0.99) 등 3가지 계열에서 의미있는 차이가 확인됐다.

약제의 조합에 따른 분석에서는 짧은 연구 기간과 그에 따른 모집단 수(심혈관 질환으로 인한 사망 사건)의 한계로 심혈관 질환에 의한 사망은 평가하지 못했다.

또한 연구에서 집계한 6가지 조합 모두 모든 인한 사망은 물론 심부전으로 인한 입원에서 위약과 비교해 오차 범위를 벗어나는 차이를 보여주지는 못했다.

그럼에도 불구하고 병용 조합이 늘어날수록 심부전으로 인한 입원의 위험은 줄어드는 경향이 뚜렷하게 나타났다.

병용 조합 중에서는 SGLT-억제제와 베타차단제, ARB 또는 ACE 억제제 등 3가지 조합의 이득이 가장 큰 경향을 보였다.

특히 이 3가지 조합은 ARNI와 베타차단제 병용요법, ARB 또는 ACE 억제제와 베타차단제 병용요법, 베타차단제 단독요법, ARB 또는 ACE 억제제 단독요법과 비교해서도 의미있는 차이를 보였다.

이외에 ARB 또는 ACE 억제제제와 베타차단제, MRA 조합은 ARB 또는 ACI 억제제와 베타차단제 병용요법, 베타차단제 단독요법보다 이득이 컸고, ARNI와 베타차단제 병용요법 및 ARB 또는 베타차단제 병용요법은 베타차단제 단독요법보다 유리했다.

이와 관련, 연구진은 SGLT-2 억제제가 심박출량 경도 감소 및 보존 심부전에서 최적의 약물이라는 것을 시사하며, SGLT-2 억제제와 베타차단제, ARB 또는 ACE 억제제 3개 조합은 모든 원인에 의한 사망보다 심부전으로 인한 입원에서 이득과 관련이 있는 것으로 보인다고 분석했다.