심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 있어 1차 의료기관의 역할이 부상하고 있다.
보다 안전하게 항응고요법을 시행할 수 있는 비(非)비타민K 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulation)가 등장한 만큼, 일선의 의료기관에서 보다 적극적으로 심방세동 환자 관리에 나서야 한다는 공감대가 형성되고 있는 것.
심방세동은 뇌졸중의 주요 원인으로 일반인에 비해 적게는 5배에서 많게는 10배까지 뇌졸중 발생의 위험을 증가시키며 치매의 위험과도 연관이 있는 것으로 알려져 있다.
특히 연령에 따라 발병위험이 증가하는 질환인 만큼, 우리나라에서는 고령화 속도만큼이나 가파르게 유병률이 상승하고 있어 보다 적극적인 관리가 필요하다는 것이 전문가들이 지적이다.
심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해서는 항응고요법을 시행해야 하는데, 과거에는 과거에는 혈액응고를 막을 효과적인 약제가 없어 다른 약물이나 음식과의 상호작용이 많은 와파린에 의존해왔다.
그러나 그만큼 관리가 까다롭고 자칫 잘못하면 뇌출혈의 위험을 높일 수 있어 1차 의료기관에서의 항응고요법 시행률은 상당히 저조했다.
하지만 최근 10여년 사이 약물이나 음식과의 상호작용은 물론 용량 조절도 거의 필요하지 않은 NOAC이 등장, 개원가에서도 적극적으로 항응고요법을 시행할 수 있는 환경이 조성됐다.
그럼에도 불구하고, 여전히 우리나라에서 항응고요법이 필요한 환자가 항응고제를 처방받고 있는 비율은 20%에 불과하다는 것이 대한부정맥학회 측의 분석이다.
이에 항응고요법 시행률을 끌어올리고, 심방세동 환자가 불필요하게 대형병원으로 쏠리는 현상도 막기 위해서는 환자와 가까이 있는 1차 의료기관의 역할이 중요하다는 판단이다.
이를 위해 이미 대한부정맥학회(이사장 오용석)에서는 1차 의료기관과의 심방세동 환자 연계 모델을 가이드라인에 반영했으며, 개원가에서도 대한임상순환기학회(회장 김한수)를 창립, 저변확대에 나섰다.
이어 8일에는 두 학회가 한 자리에 모여 심방세동 환자의 효율적인 의료전달체계 구축에 있어 현실적인 문제점들을 조명하는 토론회가 진행됐다.
'심방세동 환자의 의료기관간 협력 향상‘을 주제로 한 이번 토론회에서 양 단체는 심방세동 환자의 적극적인 관리와 이를 위한 1차 의료기관의 역할 강화라는 방향에 공감대를 형성했으나, 그 실행방법에 있어서는 약간의 의견차이를 보였다.
다소간 의견 차이를 보인 부분은 크게 세 가지로, 무증상 환자를 발굴해 뇌졸중의 위험을 낮추기 위한 심전도검사와 심방세동 환자의 초치료에 있어 의료기관의 역할, 심방세동 인증의 등이다.
현재 대한부정맥학회에서는 심방세동이 있음에도 불구하고 제대로 진단이 되지 않고 있다는 판단에 따라 국가건강검진 항목에 심전도검사를 포함하려 하고 있다.
반면, 대한임상순환기학회 측에서는 지나치게 낮게 책정된 수가 탓에 개원가에서 심전도검사를 시행하기는 벅차다는 의견이다.
심전도검사를 위해서는 임상병리기사를 별도로 채용해야 하고, 관련 장비 도입과 유지보수, 심전도검사실 확보 등의 투자가 필요한데, 6000원의 수가로는 이를 감당하기 힘들다는 지적이다.
뿐만 아니라 자동판독기의 정확성이 떨어짐에도 불구하고 판독료가 책정되지 않고 있으며, 대형병원으로 의뢰할 경우 역시 재판독료가 책정되지 않아 심전도검사를 통한 스크리닝은 한계가 있다고 목소리를 높였다.
이에 대한부정맥학회 측에서는 일단 대상을 65세와 75세로 구분, 65세에는 관련 증상이 있는 환자를 대상으로한 선별 검사를, 75세 이상은 전수 검사를 제안하고 있다.
심방세동 초진환자에 대한 의료기관 간의 역할에 있어서도 다소 이견이 있어 보인다.
대한부정맥학회측은 심방세동 환자의 3분의 2 정도가 대형병원에서 발견되고 있으며, 항응고제의 선택이나 용량조절 등에 있어 주의가 필요한 만큼 경험이 있는 3차 의료기관에서 안정기까지 관리한 후 1차 의료기관에 의뢰하고, 이후 추적관찰하는 내용의 가이드라인을 만들었다.
이미 유럽의 가이드라인에서도 같은 내용으로 의료기관간 전달체계를 구축했다는 부연이다.
그러나 대한임상순환기학회 측에서는 심방세동 환자가 대부분 1차 의료기관을 먼저 찾고 있고, 이를 진단하는 의사들 역시 NOAC을 통한 항응고요법이 충분히 가능한 만큼 굳이 3차의료기관에서 적정기간을 둘 필요가 없다는 판단이다.
오히려 3차 의료기관의 역할이 강조되면 항응고요법에 대한 접근성이 떨어져 치료목표 도달이 어려울 수도 있다는 지적이다.
인증의 제도 도입에 있어서도 다소 의견이 갈리는 분위기다. 심방세동이라는 질환과 항응고요법이 아직 개원가에서 흔히 접할 수 있는 분야는 아닌 만큼 이를 시행할 수 있는 의료기관 풀을 만들고 점차 저변을 확대해야 한다는 의견과 재량에 맡겨야 한다는 의견이 갈리고 있다.
이와 관련, 대한부정맥학회 정보영 학술이사는 “대한임상순환기학회가 개원의 선생님들을 교육할 수 있는 좋은 플랫폼이 되고 있다”면서 “이를 통해 2~3시간의 교육을 거치면 인증의 자격을 부여하고, 점차 항응고요법이 가능한 개원가를 늘려가면 좋을 것”이라고 제안했다.
그러나 대한임상순환기학회 한경일 부회장은 “인증 보다는 교육이 중요하다”면서 “NOAC 사용에 자신이 없다면 상급 의료기관으로 전원하면 된다”고 반대 입장을 밝혔다.
이처럼 아직은 심방세동 환자의 의료전달 체계 구축과 각자의 역할에 있어 양측의 입장이 조금씩 갈리고 있지만, 두 학회의 임원진이 꾸준히 접촉하며 접점을 찾아간다는 계획이다.
그런 의미에서 이번 토론회는 양측이 처한 현실적 한계를 확인하고, 서로의 입장을 확인했다는 의미에서 긍정적인 출발점이 됐다는 평가다.
이에 대해 정보영 학술이사는 “심방세동 환자를 누가 주도적으로 관리할 것인가는 중요한 문제가 아니다”라며 “어떻게 하면 심방세동 환자를 놓치지 않고 잘 찾아내 뇌졸종의 위험에서 벗어나게 할 것인가가 핵심이고, 이를 위해 1차 의료기관의 역할이 중요하다는 측면에서 양측의 입장은 다르지 않다”고 강조했다.
