정부의 갖은 노력에도 불구하고 건강보험 보장률이 수년째 정체 또는 하락하고 있다.
주요 원인으로 ‘비급여 풍선효과’가 지목되고 있는데, 해결책 중 하나로 ‘혼합진료 금지제도’를 도입하는 방안이 제시됐다.
서울의대 김윤 교수(사진, 연구책임자)는 건강보험심사평가원 의뢰로 ‘비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안’을 연구하고, 결과보고서를 통해 이 같은 주장을 내놨다.
김 교수는 수년째 이어지고 있는 정부의 보장성 강화 정책에도 불구하고 건보 보장률이 정체·하락 현상을 보이고 있는 것은 보장성 확대에 따른 반작용 또는 비급여 풍선효과 때문이라고 판단했다.
보장성 강화정책의 속도보다 비급여 진료영역이 더 빠르게 확대돼 정책효과를 상쇄시키고 있다는 것이다.
이처럼 보장성 강화에 걸림돌이 되는 비급여 영역을 줄이기 위해 정부는 예비급여 확대를 추진하고 있지만, 김윤 교수는 예비급여 확대는 비급여 풍선효과를 해소하기 위한 필요조건일 뿐 충분조건이 되지 못한다고 평가했다.
지금은 건강보험이 적용돼야 할 필수의료영역에서 새로운 비급여 진료가 출현·확산되는 것을 통제할 제도적 장치가 없다는 설명이다.
특히, 김 교수는 로봇수술과 같이 비급여 진료가 주목적인 고가의 비급여 진료가 과도하게 확산되는 것을 억제할 필요가 있다고 말했다.
그러면서 그는 체계적인 비급여 관리를 위해서는 기존에 암묵적으로 시행돼 온 혼합진료금지제도를 체계화하고 공식화 할 필요가 있다고 주장했다.
혼합진료금지제도를 공식화하기 위해서는 에피소드 단위로 의료행위를 평가해 혼합진료금지 원칙을 적용할지, 또는 급여를 적용할지 여부를 결정해야 하는데, 김 교수는 “최대한 가능한 수준에서 포지티브 리스트 방식을 적용해, 새로운 제도로 인한 불확실성을 최소화하고 국민과 의료제공자의 수용성을 높여야 한다”고 제언했다.
아울러 ‘진료의 주목적이 비급여 의료행위인 경우’, ‘대체가능한 건강보험 급여행위가 있음에도 비용-효과적이지 않거나 불분명한 비급여 의료행위를 주목적으로 진료 받는 경우’는 혼합진료금지 대상 비급여 의료행위로 정할 수 있다고 제안했다.
그러면서 ▲친자확인을 위한 진단 ▲치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 ▲급여결정 이전 신의료기술 ▲경제성이 불분명한 검사·처치·수술·치료재료 ▲한방첩약 및 기성한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제 등을 혼합진료금지제도를 적용할 수 있는 예로 들었다.
김윤 교수는 혼합진료금지제도 시행 방안과 관련해서는 “혼합진료금지 대상 진료를 실시하고자 하는 경우 반드시 금지 사유, 법적 근거, 본인이 부담하는 비용 등에 대해 충분한 설명을 하고 환자의 동의를 받도록 하는 규정이 필요하다”고 견해를 밝혔다.
또한, 혼합진료금지 대상 의료행위 발생빈도를 반영해 일정 수의 의료기관을 현지조사 대상으로 선정하고, 혼합진료금지 관련 법규를 위반해 건강보험급여를 받았는지를 조사해야 한다고 말했다. 내부 고발자를 포함한 국민의 공익신고도 활용할 필요하다는 의견도 보탰다.
다만 김윤 교수는 혼합진료금지제도에 대한 수용성을 높이기 위해서는 제도 도입 후 일정 기간 진료비 환수를 포함한 벌칙 적용을 유예할 필요는 있다고 덧붙였다.
