재활치료가 필요한 뇌성마비 환자에 대해 경제적·비용효과적 관점에서 입원치료가 필요하다는 걸 의료기관이 증명해야 한다는 판결이 나왔다
서울행정법원 제12부는 A요양병원 원장인 B씨가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 보험급여비용 조정처분 취소 소송을 기각했다.
B씨는 C환자를 비롯한 의료급여 소아·청소년 환자 8명을 입원시켜 재활치료를 하고 2810만 원의 의료급여비용을 청구했다.
이들 소아·청소년 환자는 유전성 강직성 하반신 마비·뇌성마비·강직성 사지마비성 뇌성마비 등을 비롯해 기관절개 상태의 상세불명 사지마비 상태이다.
뇌성마비를 앓고 있는 소아환자는 다른 병원에서 344일 입원치료를 받다 퇴원 후, A요양병원으로 옮겨 21일 동안 입원하면서 재활치료를 받았으며 편마비 증상을 보이고 있는 D소아환자 역시 다른 병원에서 288일 동안 입원치료를 받다 퇴원 후 A요양병원에 입원, 재활치료를 병행했다.
심평원은 B씨의 의료급여비용 청구에 대해 “환자들에 관해 입원치료의 필요성이 인정되지 않으므로 1일당 정액수가를 적용해 의료급여비용을 청구하게 부적절하다”면서 환자들에게 실시한 재활치료 등의 행위별 수가를 합산한 의룍ㅂ여비용만을 인정하고 그 차액만큼을 삭감하는 감액조정처분을 내렸다.
이에 B씨는 이의신청을 했지만 심평원은 ‘재활치료가 필요한 점은 인정되지만 입원이 필요한 상태로 보기는 어려워 낮병동 입원으로 인정한다’는 이유로 모두 기각됐다.
다시 불복해 중앙행정심판위원회에 행정심판을 청구했으나 이역시 기각돼자 소송을 제기했다.
B씨는 “이 사건 환자들은 뇌성마비나 뇌출혈로 인한 사지편마비 등 만성질환을 앓고 있는 소아·청소년 환자들로, 요양병원 입원대상에서 제외하는 규정이 없고 재활치료에 장기간이 소요되는 점을 고려해야 한다”며 “호전이 없거나 장애가 고정됐다 하더라도 가정에서 관리가 어려워 입원이 필요하므로 입원치료를 인정해야 한다”고 주장했다.
환자들에 대한 진료기록감정 결과에서는 ‘뇌성마비·선청성 질환 및 희귀난치성 질환은 일반적으로 만성 질환의 범주에 포함되며, 기능의 장애가 퇴행되는 경우가 많기 때문에 대부분 지속적인 치료가 필요하다’며 ‘소아 환자의 경우 장애의 고정 여부와 관계없이 기능 악화의 예방을 위해 재활치료가 필요하고, 집에서 돌보기가 어려운 상태에서는 요양병원에 입원이 가능하다’고 밝혔다.
다만 ‘이 사건 환자 각각에 대한 병원 초진은 2006년 4월 18일부터 2013년 6월 21일 사이에 이뤄졌고, 기능 보존 및 퇴행 방지 등을 위해 재활치료가 필요하나 이 사건 공개심의 내용 상의 요양병원 입원대상 해당 여부는 해당 행정기관에서 판단할 사항’이라고 전했다.
지난 2014년 7월 진료심사평가위원회는 재활치료가 필요한 뇌성마비, 발달장애 소아환자가 요양병원 입원대상에 해당하는지 여부에 대해 심의했는데, “뇌성마비는 진행성 질환은 아니지만 태아 혹은 유아의 뇌에 바생하는 비진행적 손상에 의한 운동 및 자세의 영구적 장애를 초래하는 질환으로서 여명기간 동안 증상이 지속적으로 나타나고 기능의 저하 초래 시 적절한 치료가 필요하므로 ‘만정실환자’에 해당한다고 할 것”이라고 밝혔다.
위원회는 “그러나 만성질환자라 해 반드시 입원진료가 필요한 것인지는 별개의 문제로 입원지료는 뇌성마비를 최초 진단하거나 추후 근력약화 등 새로운 증상이 나타난 경우 등에서 제한적으로 이뤄지는 것이 바람직하다”며 “재활치료가 필요한 뇌성마비, 발달장애 소아환자의 ‘요양병원 입원의 적정성 여부’는 환자의 개별 증상이 다양하므로 환자의 증상, 기능회복 및 호전 여부 등을 참조해 사례별로 판단하기로 한다”고 전했다.
재판부는 B씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 심평원 진료심사평가위원회의 심의 내용을 바탕으로, “경제적·비용 효과적인 측면에서 볼 때 이 사건 환자들에게 입원치료가 필요했음을 충분히 증명했다고 보기 어렵다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “요양급여는 경제적·비용 효과적인 방법으로 행해야 한다고 규정하고 있고, 의료급여는 한정된 비용의 제약 하에 효율적으로 이뤄져야 한다”며 “입원치료를 받는 환자라 하더라도 경제적·비용 효과적인 관점에서 필요성이 인정된 경우에만 의료급여비용을 산정할 수 있다”고 전했다.
만성질환에 해당한다고 해서 입원치료가 필요하다고 단정할 수 없기 때문에 단순한 피로 회복·통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하는 것은 금지하고 있다는 게 재판부의 설명이다.
또 재판부는 “입원치료가 필요한 경우에는 상태가 악화될 가능성이 있어 의료인력의 즉각적인 대처가 요구되는 상황으로 볼 수 있어야 한다”며 “개별 환자의 증상이 다양하게 나타날 수밖에 없으므로 개별증상을 고려하되 뇌성마비·발달장애 등이 최초로 진단된 경우나 새로운 증상이 발현된 경우 경과와 환자 상태를 주의 깊게 지켜볼 필요가 있다는 점에서 입원치료의 필요성 판단기준으로 제시한 심시기준은 합리적”이라고 판시했다.
이와 함께 재판부는 환자들이 만성질환에 해당하고, 가정에서 관리가 어려워 입원이 필요하다는 B씨의 주장에 대해 “각 상병의 최초 진단과 함께 이뤄졌다거나 각 상병에 관해 새로운 증상이 나타났다는 사정을 찾아볼 수 없으므로 경제적·비용 효과적 관점에서 입원치료가 필요하다고 보기 어렵다”며 “입원치료가 경제적·비용 효과적인 관점에서 필요하다는 점을 구체적인 주장이나 증명을 하지 않고 있다”고 밝혔다.
재판부는 또, “의료행위에 관한 정보는 의료급여기관 측이 독점하고 있으므로 진단과 치료의 적정성·효과에 대한 의학적 근거를 제시해야 한다”며 “이 입원치료가 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의해 경제적·비용 효과적으로 행해진 적절한 치료였음에 관한 증명책임은 의료급여기관이 부담해야 한다”고 덧붙였다.
