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병원이 속인 본인부담금, 보험사가 받는다
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병원이 속인 본인부담금, 보험사가 받는다
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2017.08.17 12:45
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대법원...대위 청구 인정

병원이 환자를 속여 본인부담금을 받았다면 보험금을 내준 보험사가 환자를 대신해 병원에 부당이득을 돌려달라고 할 수 있을까?

이에 대한 해답이 최근 대법원에서 내려졌다. 대법원 제2부는 최근 A보험사가 B병원을 상대로 제기한 부당이득반환청구소송 상고심에서 피고는 원고에게 163만 5302원을 반환하라는 원심판결을 확정했다.

B병원은 무릎관절 및 인대 손상 등으로 병원에 내원해 자가공명영상진단(MRI) 촬영을 한 후 반달연골의 열상 또는 반월상연골 파열 진단 등을 받은 환자들에게 MRI 촬영은 건강보험이 적용되지 않는다며 비급여 진료비를 청구했다.

A보험사는 MRI 진단료 상당 금액을 보험금으로 지급했는데 그 액수가 1116만원에 이르렀다.

한편 보건복지부 고시인 MRI 요양급여 산정기준에 의하면, MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여에 해당하지 않는 것이 원칙이나 지난 2010년 10월 1일 복지부 고시 제2010-75호로 고시가 변경돼 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상(반달연골의 열상 등)에 따른 MRI 진료가 요양급여로 전환됐다.

이에 A보험사는 “B병원이 무릎관절질환에 대한 MRI 진료비로 비급여금액을 청구한 것은 강행규정인 요양급여기준에 위배되는 행위로서 위법하고, 이 같은 불법행위로 인해 피보험자들에게 비급여금액과 MRI 요양급여의 환자부담분과의 차액 상당에 해당하는 돈을 추가로 지급하는 손해를 입었다”며 “따라서 B병원은 불법행위에 기한 손해배상과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다”면서 소를 제기했다.

대법원까지 올라간 이 사건은 지난 2016년 파기환송 됐다.

당시 대법원은 “원심을 살펴보면 B병원이 국민건강보험법에서 정한 요양기관을 운영하면서 국민건강보험법에 따른 요양급여 대상 진료를 하고도 이를 비급여 대상 진료로 보아 이 사건 피보험자들로부터 환자본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받았다”며 “이로 인해 A보험사가 피보험자들에게 비급여금액과 환자부담분의 차액에 상응하는 보험금을 추가로 지급하게 됐으므로, A보험사의 손해는 B병원의 불법행위와 상당인과관계가 인정되는 손해라고 판단했다”고 밝혔다.

이어 대법원은 “원심판결 이유에 의하더라도, B병원은 이 사건 피보험자들에게 요양급여 대상진료를 비급여 항목에 해당하는 것으로 기재한 진료비 청구서를 작성해 교부하고 그 진료비를 지급받았다는 것”이라며 “이는 이 사건 피보험자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 의무를 위반한 경우에 해당한다”고 전했다.

B병원은 피보험자들과 진료계약을 체결했을 뿐, 피보험자들과 보험계약을 체결한 A보험사에 대해 진료계약에 따른 어떠한 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반하였다고 볼 수 없다는 게 대법원의 설명이다.

대법원은 “국민건강보험법 관련 법령에서 요양급여기관이 환자 또는 그 보호자에게 요양급여에 해당하는 진료비를 청구할 수 없도록 한 규정이 그 환자와 보험계약을 체결한 보험사를 보호하기 위한 규정이라고 보기도 어렵다”며 “B병원이 피보험자들에게 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 아니한 잘못이 있다고 하더라도, 그 잘못과 A보험사에게 발생한 손해 사이에는 상당인과관계가 있다고 할 수 없다”고 지적했다.

또 대법원은 “B병원의 불법행위와 A보험사의 손해 발생 사이에 상당인과관계가 있다고 본 원심의 판단에는 불법행위로 인한 손해배상청구에 있어서 상당인과관계에 관한 법리를 오해해 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 있다”면서 사건을 서울중앙지방법원으로 돌려보냈다.

파기환송심에서 A보험사는 예비적 청구(원고의 대위청구)와 관련, “B병원이 불법행위에 기한 손해배상책임을 부담하지 않는다면 예비적으로 피보험자들에 대한 보험금반환청구권을 피보전채권으로 해 피보험자들의 B병원에 대한 부당이득반환채권 내지 손해배상채권을 대위해 행사한다”고 주장했다.

파기환송심 재판부는 A보험사의 예비적 청구에 대해 인정했다.

재판부는 “이 사건에서 A보험사가 채권자 대위에 의해 보전하려는 피보험자들에 대한 부당이득반환채권은 피보험자들이 B병원에 대해 가지는 부당이득반환채권과 밀접하게 관련돼 있다”며 “A보험사가 피보험자들을 상대로 일일이 반환청구를 한다면 보험금 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있으므로 A보험사가 피보험자들을 대위해 B병원이 부당하게 수취한 부당이득금 반환을 구하는 것이 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위해 필요하다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “A보험사의 채권행사가 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 부당한 간섭으로 보이지 않는 등의 사정까지 감안하면 채무장인 피보험자들이 무자력이어야한다는 요건을 엄격하게 적용할 수 없다고 보는 것이 상당하다”며 “B병원은 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 A보험사에게 부당이득금을 지급할 의무가 있다”고 판시했다.

 

 


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