부당청구를 하다 적발된 의사에게, 청구액의 5배나 되는 과징금을 부과한 것은 재량권의 일탈이 아니라는 법원의 판단이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 의사 A씨가 보건복지부 장관을 상대로 제기한 과징금 부과 처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다.
국민건강보험공단은 지난 2012년 6경월 A씨가 운영하는 B의원의 2012년 1∼3월까지 진료분에 대해 현지확인을 실시한 뒤 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.
복지부는 2014년 7월경 현지조사 실시에 따른 질문 및 자료제출에 협조해 달라는 취지의 조사명령서를 발송하고, 7월 9일부터 조사대상기간을 2012년 1∼3월과 2014년 2, 3, 5월 등 6개월로 정해 현지조사를 실시했다.
현지조사를 진행하던 중 복지부는 조사대상기간을 2011년 12월∼2012년 6월과 2014년 2, 3, 5월 등 총 10개월로 확대, 진료기록 및 요양급여 청구내역 관련 자료를 제출할 것을 요구했다.
현지조사를 마친 복지부는 비급여 대상인 ‘점 제거’ 등을 실시하고, 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 ‘상세불명의 가려움’을 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 557만 원을 요양급여비용으로 이중청구했다고 밝혔다.
이에 복지부는 조사대상기간(10개월) 동안 총요양급여비용 743만 원을 기준으로 총 부당금액 557만 원을 적용, 월 평균 부담금액(55만 원)과 부당비율(7.49%)을 산출하고, 업무정지 59일에 갈음해 557만 원의 5배인 2787만 원의 과징금 부과 처분을 했다.
A씨는 “조사대상기간이 30개월(2011년 12월부터 2014년 5월까지)임에도 20개월(2012년 7월부터 2014년 1월까지 및 2014년 4월)을 배제한 채 10개월만 대상기간으로 삼아 과징금을 산정했는데, 이는 국민건강보험법령을 위반해 불리하게 과징금을 산정했다”고 주장했다.
또 그는 “복지부의 업무정지처분 및 과징금 부과처분은 재량행위에 해당한다”며 “2012년 12월 1일부터 2012년 6월 30일까지 7개월동안만 요양급여비용을 부당청구했을 뿐 이후에는 부당청구를 한 적이 없고, 진료과목인 피부과는 비급여 항목 중심으로 요양급여 비중이 낮아 업무정지기간 산정을 위한 부당비율이 높게 나온 점들을 종합하면, 이 사건 처분은 복지부가 재량권을 일탈·남용했다”면서 소를 제기했다.
재판부는 A씨의 손을 들어주지 않았다.
재판부는 “복지부는 현지조사지침에 따라 건보공단으로부터 현지조사 의뢰기간 3개월과 최근에 요양급여비용 청구를 한 3개월을 더해 6개월을 기본적으로 조사대상기간으로 선정했다”며 “각 3개월 사이의 기간은 원칙적으로 조사대상기간에서 배제해 현지조사를 하는 것은 장기간동안 이뤄진 많은 현지조사에 의해 관행으로 확립됐다고 보인다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “A씨가 제출한 현지조사제도 안내책자에 따르면 예외적으로 의뢰된 3개월과 최근 요양급여비용이 지급된 3개월 사이의 기간이 3개월 이하인 경우에는 조사대상기간에 포함시키는데, 이는 부당청구가 연속적으로 이뤄졌을 개연성이 높은 경우에 해당하기 때문”이라고 전했다.
또한 재량권을 일탈·남용했다는 주장에 대해서는 “현지조사기준은 법규명령이기는 하나 국민건강보험법의 위임규정 내용과 취지, 헌법상의 과잉금지 원칙과 평등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 규모·기간·사회적 비난 정도·위반행위로 하여금 다른 법률에 의해 처벌받은 사정·행위자의 개인적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려해 사안에 따라 적정한 업무정지 기간 및 과징금을 정해야 한다”고 말했다.
재판부는 이어, “업무정지기간 산정 기준으로 부당비율뿐만 아니라 월평균 부당금액의 절대적인 크기도 함께 고려하고 있고, 월 평균 부당금액 및 부당비율의 크기에 따라 차등을 두어 단계적으로 업무정지기간을 세분화하고 있고, 과징금도 업무정지기간에 비례해서 책정하고 있으므로 불리하다고 단정할 수 없다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “부당청구기간이 7개월로 짧지 않고, 총 부당금액도 557만 원으로 작지 않으며, 부당비율도 7.49%로 낮지 않다”며 “업무정지기간이 59일로 불법성의 정도가 결코 낮다고 보기 어렵다”고 판시했다.
또 “속임수에 의한 부당청구는 과징금을 1/2로 감경하는 것이 불가능하고, 이 사건의 업무정지 처분에 갈음한 과징금은 A씨에게 유리한 것으로 보인다”며 “국민건강보험제도는 국가의 보건·의료 수준에 큰 영향을 미치므로 재정 건실화를 도모하고, 운영의 투명성을 확보하가 위해 요양급여비용에 관해 엄격하게 통제·관리할 필요성이 크다”고 덧붙였다.
