심평원이 간호인력에 대한 부당여부를 판단하는 단계에서도 신고가 누락된 부분은 반영해야한다는 법원의 판결이 나왔다.
서울행정법원 제12부는 최근 A의료법인이 보건복지부 장관을 상대로 제시한 업무정지처분취소소송에서 업무정지 117일의 처분을 취소하라고 선고했다.
A의료법인이 운영하는 A병원은 지난 2013년 7월 8일부터 12일까지 건강보험심사평가원의 현지조사를 받았다.
현지조사 결과, 심평원은 6명의 간호인력이 정신건강의학과 환자를 전담하지 않았음에도 전담한 것으로 신고, 입원료 차등제 기관등급이 G3등급임에도 G2등급 입원료를 청구했다고 지적했다.
복지부는 현지조사 결과를 토대로 2012년 11월경부터 2013년 4월경까지 5억 767만 원의 급여비를 부당하게 수령했다고 판단, 의료급여법 제28조 제1항 제1호와 시행령 제16조의 2에 근거, 업무정지 117일 처분을 내렸다.
이에 A법인은 “간호사 B씨는 정신건강의학과 환자에 대한 간호를 전담했으나, A병원이 이에 대한 신고를 누락했다”며 “신고가 누락된 B씨를 전담 간호사에 포함시키면 6명의 간호사 및 간호조무사를 제외하더라도 2013년 1분기·2분기 입원료 차등제 기관등급은 여전히 G2등급에 해당한다”고 주장했다.
또한 A법인은 “B씨에 대한 신고를 누락했다는 이유로 기관등급 산정에 포함시킬 수 없다고 보는 경우에도 B씨는 실제로 A병원에서 정신건강의학과 환자에 대한 간호를 전담했으므로, 적정수준의 간호인력 확보를 통한 간호서비스의 질 향상이라는 입원료 차등제의 취지에 부합하는 점을 고려하면 복지부의 처분은 지나치게 무겁다”면서 소를 제기했다.
재판부는 A법인의 손을 들어줬다.
재판부는 “A병원의 2013년도 1분기, 2분기 정신건강의학과 입원료 차등제에 따른 기관등급을 산정함에 있어 B씨가 해당 기간동안 정신건강의학과 병동에 배치돼 실제 환자 간호 업무를 전담한 이상 간호사를 포함하는 것이 합리적이므로 기관등급은 여전히 G2등급으로 보아야 한다”며 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 수령했다고 볼 수 없으므로 처분 사유는 인정되지 않는다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “입원료 차등제는 의료기관으로 하여금 입원환자에 대한 적정한 의료서비스를 제공하기에 충분한 수의 간호인력 등을 확보하도록 유도함으로써 의료서비스의 질을 향상시키려는 취지”라며 “B씨가 실제 정신건강의학과 병동에 배치돼 환자 간호를 전담했다면 신고 여부와 상관없이 간호인력에 포함시켜 기관등급을 산정했다 해서 입원료 차등제의 취지에 반한다고 볼 것은 아니다”고 전했다.
관계법령에 의해 급여비용으로 지급받을 수 없는 비용이라 함은 정상적인 절차에 의해 급여비용을 지급받을 수 없음에도 속임수, 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용 지급에 관한 의사결정에 영향을 미쳐 지급받은 경우를 말한다라는 게 재판부의 설명이다.
재판부는 “이 사건의 경우 A법인은 간호인력을 신고하면서 전담간호사로 근무하 B씨를 포함시켜 신고해야했고, 이는 정상적인 신고 내용”이라며 “A법인이 정상적으로 신고했더라도 G2등급애 따른 급여비용을 수령할 수 있었을 것이므로 A법인이 수령한 급여비용을 두고 정상적인 절차에 의해 지급받을 수 없는 비용이라고 할 수 없다”고 판시했다.
이와 함께 재판부는 “수가기준에 따르면 신고된 자를 기준으로 간호인력을 산정하도록 규정하고 있으나 이는 심평원이 실제 간호인력 수를 일일이 확인할 수 없는 현실적 여건을 고려해 산정의 편의상 신고인력을 기준으로 삼는 것에 불과하다”고 밝혔다.
또 “간호인력 신고를 누락해 누락된 간호인력을 기준으로 산정된 기관등급에 따라 급여비용을 받는 의료기관의로서는 급여비용 심사에 관한 이의신청을 통해 누락된 부분을 반영할 기회를 가지듯이 급여비용을 부당하게 수령했는지 여부를 판단하는 단계에서도 신고가 누락된 부분을 반영할 수 있다고 봄이 합리적”이라고 지적했다.
재판부는 “이 사건 처분사유는 G3 등급임에도 G2등급으로 신고해 부당하게 급여비용을 수령했다는 것이지 환자 간호에 전담하지 않은 6명을 허위로 신고했다는 것은 아니다”며 “병원이 6명을 허위로 신고했다 하더라도 B씨를 전담 간호인력으로 인정해 기관등급을 산정하는 데 장애가 될 수 없다”고 덧붙였다.
