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심평원과 복지부 감액결정 뒤집은 법원
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심평원과 복지부 감액결정 뒤집은 법원
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2017.05.20 06:29
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LDK 인정기준 공방...골다공증 기왕력이 핵심

요양급여비용 인정기준을 충족하지 못했다고 심평원이 재료대, 마취료, 수술료를 감액·조정한 사건에 대해 법원이 심평원의 처분을 취소하라고 판결했다. 인정기준 적용에 있어 심평원의 결정에 문제가 있었다는 판단이다.

서울행정법원은 최근 A대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 제기한 보험급여비용 조정처분 취소 청구 소송에서 1302만원의 요양급여비용 감액 조정처분을 취소하라고 선고했다.

환자 B씨는 약 20년전부터 만성요통 및 양측 영치 통증으로 추간판탈출증을 진단받고 수술을 권유받았으나 보존적 치료만 받아왔다.

보행시 허리가 구부러지고 무거운 물건을 들기 어려우며, 집안일을 할 때 한쪽 팔을 기대고 일을 해야하는 등 증상이 발생했고, 2011년 5월경부터는 보행장애, 요통 및 양쪽 엉치 통증, 하지 근력저하기 심해지자 A대학병원에 입원했다.

A대학병원은 지난 2011년 9월 B씨에게 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 등을 통해 척추 전방 전위증·척추관 협착증·측만증 및 퇴행성 요추후만증으로 진단하고, 제3 내지 5요추·제1척추간 전방 요추체간 골유합술, 제1, 2 요추체간 후방 추체간 공합유술, 나사못 고정 및 골합유수술 등 척추수술을 했다.

A병원은 B씨의 척추수술에 대한 요양급여비용을 청구했으나 심평원은 지난 2012년 1월경 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침’에서 규정한 '‘추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, LDK)’의 인정기준을 충족하지 못한다는 이유로 재료대·마취료·수술료 등 1302만 4357원을 요양급여비용에서 감액·조정했다.

이에 A병원은 2012년 3월 “B씨는 LDK가 아니라 전형적인 말기 퇴행성 흉요추부 측만증에 의한 다발성 흉요추관 협착증 및 척추 불안정에 의한 증세로 수술을 시행한 것”이라며 감액·조정에 대한 이의신청을 했으나 심평원은 이를 기각했다.

심평원이 기각하자 A병원은 2012년 8월 보건복지부 건강보험분쟁조정위원회에 감액·조정 처분의 위법성을 따지면서 행정심판을 청구했지만 기각됐다. 결국 사건은 법정에까지 오게 됐다.

A병원은 “척추수술은 심사지침의 ‘자46, 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준’ 중 마 (2)의 퇴행성 측만증에 해당하는 수술임에도 심평원이 이에 대한 판단을 누락한 채 LDK 수술의 인정 여부만 판단했다”며 “이 사건 수술은 심사지침에서 규정한 LDK 수술의 인정기준을 충족함에도 심평원이 이를 잘못 판단했다”고 주장했다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침에서 요양급여비용 지급대상 인정기준을 살펴보면, 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술은 ▲적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자에 대한 수술로서, ▲방사선 사진 상 25도 이상의 측만, 20도 이하의 요추부 전만, 뚜렷한 회전 아탈구 중 2개 이상의 소견이 확인된 경우를 인정하고 있다.

LDK수술에 대해선 ▲의무기록지와 동영상에서 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 무거운 물건 들기의 장애, 주관절부의 굳은 살 형성, 언덕길 또는 계단 보행 장애 중 3개 이상의 임상증상이 확인된 경우로, ▲기립 전신 척추 방사선 사진에서 국소적 후만변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상불균형의 소견이 확인되고, ▲골다공성 압박 골절이 없는 경우를 인정하고 있다.

재판부는 A병원의 손을 들어줬다.

먼저 재판부는 퇴행성 측만증의 경우 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정요건 충족여부를 살펴봤다.

재판부는 “A병원이 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하면서 척추수술이 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술이라는 점을 분명히 했다고 인정할 만한 증거가 없어 감액·조정 처분 당시 척추수술에 대한 인정기준 충족 여부에 대해 별도로 판단하지 않았다 하더라도 그 자체로는 위법하다고 할 수 없다”고 밝혔다.

이어 재판부는 “하지만 B씨가 20년 전부터 수술 없이 보존적 요법을 받아오던 상태에서 심한 추간판 협착증을 보였고, 척추정장영상에서 27도의 흉요추부 좌측측만변형 및 0도의 골반입사각-요추 전만각이 관찰됐다”며 “척추수술을 통해 천추를 고정한 것이므로 심사지침에서 요양급여대상으로 인정하고 있는 ‘퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술’의 인정요건을 충족한다고 봄이 타당하다”고 전했다.

재판부는 “B씨는 수술 전 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 무거운 물건 들기의 장애, 주관절부의 굳은 살 형성, 언덕길 또는 계단 보행 장애 증상을 보였다”며 “2011년 8월 촬영한 기립 전신 척추 방사선 사진에서 흉요추 이행부의 국소적 후만 변형 및 0도의 요추부 후만 변형이 확인됐으며, 척추전장영상에서 SVA 24cm의 시상면 불균형이 확인됐다”고 판시했다.

또 수술 전 골다골성 압박 골절이 있었다는 심평원의 주장에 대해 재판부는 “골다골증(T-스코어 -3 이하)에 미치지 못하는 T-스코어 -1.9의 골감소증만 확인되고, 흉부 11, 12번이 쐐기모양으로 변형된 원인이 골절임을 명확히 인정할 만한 자료도 제출되지 않았다”고 지적했다.

재판부는 이어, “설령 원인이 골다골증성 압박 골절이라 하더라도 수술 당시 상당 정도 치유된 상태인 것으로 보이고, 골다골성 압박 골절이 있었다면 LDK 수술로 양호한 결과를 기대하기 어려웠을텐데 진료기록을 감정한 의사는 B씨의 상태가 지표상 호전됐다는 소견을 밝히고 있으므로 심평원의 주장을 받아들이기 어렵다”고 덧붙였다.

 

 

 


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