지난 2008년부터 시작돼 근 10년간 진행된 백혈병 ‘임의비급여(보험외 진료)’ 소송이 결국 요건을 입증한 임의비급여 일부를 인정하는 방향으로 마무리 됐다.
서울고등법원 제11행정부(재판장 김용빈 판사)는 지난 19일 가톨릭대여의도성모병원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여 부당이득 환수 처분 취소 파기환송심에서 13억 1599만 2534원의 환수처분 중 11억 5521만 2402원을 초과하는 부분을 취소한다며 원고 일부승소를 선고했다.
또한 여의도성모병원이 영등포구청장을 상대로 낸 의료급여 부당이득 환수 처분 취소 파기환송심 역시 7억 2783만 2545원의 환수처분 중 6억 2138만 4181원을 초과하는 부분을 취소한다면서 원고 일부승소 판결을 내렸다.
가톨릭대여의도성모병원의 임의비급여 사건은 지난 2006년부터 시작됐다. 당시 보건복지가족부(현 보건복지부)는 2006년 12월 13일∼12월 28일까지 여의도성모병원에 대한 현지조사를 실시, 2006년 4월 1일∼9월 30일까지 백혈병 등 혈액질환의 상병으로 치료받은 환자들로부터 19억 3808만 8790원을 본인부담금으로 받은 것은 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우에 해당한다고 판단했다.
이에 복지부는 현지조사 결과를 근거로 2008년 2월 19일 여의도성모병원에 80일의 요양기관 업무정지처분에 갈음하는 과징금 96억 9044만 3950원을 부과했다. 국민건강보험공단도 환수처분에 나섰는데, 2008년 3월 31일 부당징수 금액으로 판단한 19억 3808만 8790원의 요양급여비용에 대해 부당이득 환수결정을 내렸다.
여기에 의료급여비를 지급한 서울특별시 영등포구청도 8억 9330만 1460원의 환수처분을 내렸다.
그러자 여의도성모병원 측은 건보공단, 영등포구청 등을 상대로 소송을 제기했고, 1심 재판부는 복지부가 부과한 과징금 96억 9044만 3950원과 건보공단이 내린 요양급여비용 19억 3808만 8790원의 환수결정을 취소한다고 판결했다.
1심 재판부는 “병원이 급여기준이나 허가사항을 위반한 약제를 사용할 당시에는 약제에 대한 사전신청제도가 구비돼 있지 않았다”며 “환자 측이나 건보공단으로부터 비용을 보전 받을 수 있는 실효적인 사전 절차가 마련돼 있지 않았기 때문에 병원이 환자들로부터 비용을 징수하는 이외에 달리 비용을 보전할 수 있는 마땅한 방법이 없었다”고 밝혔다.
이어 재판부는 “의학적 타당성과 동의를 받은 것으로 인정될 경우 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때’에 해당하지 않는다고 보아야 한다”고 지적했다.
또 재판부는 “이러한 경우까지 예외 없이 법리가 적용된다고 본다면, 병원으로서는 보험자인 공단이나 가입자인 환자 측으로부터 아무런 비용의 보전도 받지 못한 채 특수한 비용을 지출해 치료 하거나, 통상적인 방법에 의한 치료를 할 수밖에 없을 것”이라고 전했다.
재판부는 “병원에 전자의 방법을 강요한다면 재산권의 본질적인 부분을 침해하는 것으로서 헌법에 위반될 가능성이 크고, 병원에 후자의 방법을 허용한다면 환자의 그 무엇과도 바꿀 수 없는 귀중한 생명에 대한 권리를 침해한다”며 “환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위해 최선의 조치를 취해야 할 주의의무를 부담하는 의사의 진료행위를 과도하게 규제하는 것으로서 역시 헌법에 위반될 가능성이 크다”고 판시했다.
또한 선택진료에 관한 부분 역시 “병원이 환자들로부터 진료지원과에 대한 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자측에 부담시킨 것을 사위 기타 부당한 방법으로 볼 수는 없다”고 판단했다.
다만 1심 재판부는 “종전에 건강보험심사평가원의 진료비 심사과정에서 병원이나 다른 요양기관이 한 동일한 진료행위에 대한 진료비가 삭감된 사례가 있다는 이유만으로 법적 심사절차를 회피한 채 진료비가 삭감될 것을 예상해 건보공단의 부담분까지 본인부담금으로 환자측으로부터 징수한 것은 법이 정한 절차를 위반한 것”이라며 “이에 대한 제재는 불가피하다”고 강조했다.
재판부는 “제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금의 액수나 환수해야 할 부당이득의 액수를 구체적으로 산출할 수 없기 때문에 그 전부를 취소한다”고 전했다.
1심 판결에 불복한 복지부 등은 항소를 제기했지만 2심 재판부의 판단은 1심과 같았다. 이어진 상고심에서 운명이 갈렸는데, 여의도 성모병원의 일부 승소로 판결을 내렸기 때문이다.
대법원은 이번 소송의 최대 쟁점인 임의비급여의 조건과 선택진료에 대한 포괄적 위임에 대해서 임의비급여는 구의료법과 건강보험법상 원칙적으로 인정되지 않지만 ▲응급성(시급성)▲안전성 및 유효성 ▲환자 동의절차를 거쳤는지 고려해 판단해야 한다고 지적했다.
또, 선택진료는 주진료과 담당의사가 진료지원과의 담당의사에 선택에 대한 포괄적 위임의 적법성 여부였는데, 이 부분에 대해 대법원은 여의도 성모병원의 승소를 확정 판결했다.
하지만 임의비급여 부분은 원심인 고등법원이 응급성과 안전유효성, 환자 동의절차에 대한 심리를 충분히 다루지 못했으며, 이런 조건에 대한 입증책임을 원고 측인 여의도성모병원이 입증해야 한다며 원심을 파기하고 환송했다.
이는 고등법원에서 임의비급여 청구에 대해 여의도 성모병원이 건건이 모두 3가지 조건을 입증해야 한다는 것으로, 여의도성모병원이 3가지 조건을 모두 입증하게 되면 입증된 부분은 승소할 수 있지만 입증하지 못할 경우에는 패소하게 된다는 의미다.
대법원은 “임의비급여는 원칙적으로 인정하지 않는다”면서도 “의학적 타당성인 시급성, 안전성, 유효성, 환자 동의 절차를 거쳤다면 사위 기타 부당청구에 해당되지 않는다”고 판결했다.
그리고 이어진 파기환송심에서 여의도성모병원은 일부 승소라는 판단을 받을 수 있었다.
파기환송심에서는 대법 전원합의체 판결에 따라 여의도성모병원의 정당성을 인정받은 선택진료비(6억 2209만 6256원)를 제외한 ▲급여기준 위반 의약품 비용 징수 ▲별도 산정 불가 치료재료 등의 비용 별도 징수 ▲기준 금액 이상 징수 등 13억 1599만 원에 대해서만 판단했다.
파기환송심 재판부는 “2006년 당시 이 사건 진료행위는 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키는 사전절차가 존재하지 않았다”며 “진료행위의 일부가 사전절차의 적용대상이 될 수 있다고 하더라도 신청·검토·평가·심의 등의 단계를 거쳐야 하는 등 적지 않은 시간이 소요될 것으로 보이는 반면 조혈모세포 이식을 받아야 하는 수진자들의 병세나 고통 완화·위생상 요청 등에 비추어 진료의 필요성이 매우 시급했다고 보이므로 병원이 사전절차를 회피한 것이라고 할 수 없다”고 밝혔다.
충분한 설명 및 동의에 대해서는 “조혈모세포 이식신청서·골수이식 스케줄표·입퇴원 요약기록 등에 기록된 면담일 또는 항암제 투여·방사선치료가 행해지기 직전일에 수진자의 동의가 있었던 것으로 추정할 수 있다”며 “동의일 이후에 행한 진료행위는 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위의 요건을 모두 충족한다고 할 것이므로 요양기관이 가입자 등으로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에 해당한다고 볼 수 없다”고 지적했다.
이와 함께 재판부는 “요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공한 후 비용을 지급받아야 하고, 국민건강보험법상 요양급여에 해당하는 진료행위를 비급여대상인 것처럼 하여 비용 전부를 환자로부터 청구하는 것은 어떠한 경우에도 허용할 수 없다”고 전했다.
재판부는 “과거에 동일한 진료행위를 삭감한 사례가 있다 하더라도 행정소송 등을 통해 구제받을 수 있는 방법이 있다”고 덧붙였다.
◆여의도성모병원, 의학적 타당성 인정한 판결
근 10년만에 마무리된 백혈병 임의비급여 소송과 관련해 가톨릭대여의도성모병원은 “규격화된 요양급여기준에서 벗어나 환자의 생명을 구하기 위해 시행한 적극적 진료의 당위성을 인정받게 됐다”고 밝혔다.
병원은 ‘진료비 임의비급여 환수 및 과징금부과처분 취소 소송’의 파기환송 판결에 대한 공식 입장을 통해 “환자의 생명과 건강을 우선시하는 의료진의 진정성과 도덕성을 인정해 준 재판부의 결정을 환영한다”며 “규격화된 요양급여기준에서 벗어나 환자의 생명을 구하기 위해 시행한 적극적 진료의 당위성을 인정받게 됐다”고 평했다.
이어 병원 측은 “이번 소송은 결코 건강보험제도를 부정하기 위한 것이 아니라 응급한 상황에서 백혈병 등 중증환자의 소중한 생명을 살리고자 했던 의료진의 숭고한 노력이 마치 부당한 영리 추구 행위인 것처럼 매도된 것에 대한 억울함을 호소하기 위한 것”이라며 “지난 10년간 너무나도 많은 오해와 질타에 시달려야 했고, 대학병원으로서의 존폐를 고민할 만큼 연구와 진료에 많은 위축을 겪어야만 했다”고 전했다.
여의도성모병원은 “파기환송 최종 판결로 우리의 도덕성에 대한 오해가 풀리고, 생명이 우선되는 진료환경의 기반이 마련됐다”며 “진심을 끝까지 믿고 지지해 준 많은 분들과 사법부에 머리 숙여 감사드린다”고 밝혔다.
이와 함께 병원 측은 “복지부·건보공단·심평원원 등 관계 부처와 유기적으로 협조해 제도권 내에서 최고의 진료환경과 최선의 의료서비스를 제공하는 ‘약속이 지켜지는 병원’을 만들어 나가도록 노력하겠다”고 덧붙였다.
